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这篇研究聚焦青少年前交叉韧带重建术（ACLR）。通过前瞻性队列研究发现，术后伴发损伤（71%）和二次 ACL 损伤（30%）常见。虽 KOOS 量表各亚组评分有显著改善，但女性重返运动率低于男性。研究为术后康复及预防损伤提供重要参考。
引言
在当今社会，年轻人参与体育运动越来越普遍，它能带来诸多健康益处。然而，随之而来的是运动相关损伤数量不断上升，医疗负担也日益加重。近年来，青少年前交叉韧带（ACL）损伤的发生率明显增加，使得 ACL 重建术（ACLR）的数量在过去二十年增长了 40 - 55%。
一些研究表明，青少年 ACLR 术后临床结果较为理想，重返运动（RTS）率较高。但也有研究指出，部分患者存在膝关节功能长期下降、ACL 移植物失效等问题，15% 的年轻患者术后活动水平降低，还有五分之一重返高风险运动的运动员面临再次 ACL 损伤的风险。
不同运动项目、男女运动员之间 ACL 损伤发生率存在差异，且影响青少年 ACLR 患者报告结局指标和 RTS 率的运动特异性变量研究尚不充分，因此本研究旨在评估不同运动项目、不同性别青少年 ACLR 术后运动特异性伴发损伤、RTS 率、二次 ACL 损伤差异，以及分析 KOOS 量表各亚组评分的改善情况。
材料和方法
本研究是基于瑞典国家膝关节韧带登记处（SNKLR）的前瞻性观察登记队列研究。SNKLR 自 2005 年起前瞻性记录膝关节韧带损伤及治疗数据，涵盖瑞典 90% 以上的 ACLR 病例，数据收集符合瑞典数据安全法规，由外科医生和患者共同完成登记。
2017 年专门设计了针对青少年 ACLR 患者的调查，由骨科医生和物理治疗师等专家制定，包含 3 个基本信息和 30 个膝关节相关问题。调查在患者 ACLR 术后平均 9.7 年发放，用于评估 RTS 率、术后运动水平、运动时长、自我运动能力感知及二次 ACL 损伤率等。
研究对象为 10 - 18 岁初次 ACLR 且在 SNKLR 登记的患者，要求完成调查且年龄超过 20 岁，排除伴有骨折、神经血管肌腱损伤、使用异体或合成移植物、ACL 修复以及损伤至手术时间超过 48 个月的患者 。
数据来源包括 SNKLR 中的人口统计学数据、损伤相关数据、治疗数据和 KOOS 量表评分，以及调查获取的运动特异性变量等。成功 RTS 定义为对特定问题回答 “是”，精英运动员和二次 ACL 损伤也有相应明确的定义。
统计分析使用 SAS 系统，根据变量类型选择合适的检验方法，设定显著性水平为 p < 0.05，计算样本量时参考 KOOS 量表中 Sport/Rec 亚组的最小临床重要差异（MCID）为 45 分。
结果
本研究共纳入 1392 名患者，平均年龄 16.4±1.4 岁，女性占 73%。最常见的运动项目是足球（712 人），其次是手球（187 人）、地板曲棍球 / 曲棍球（132 人）和篮球（60 人），其他运动项目归为 “其他” 组（301 人） 。
伴发损伤方面，71% 的患者存在伴发损伤，其中半月板损伤最为常见，内侧和外侧半月板损伤分别占 24% 和 28%。不同运动项目中，手球和 “其他” 运动的内侧副韧带（MCL）损伤明显多于足球。性别差异上，男性足球运动员外侧半月板损伤、“其他” 运动中 MCL 损伤比例高于女性。
临床结果显示，各运动项目在基线、1 年和 2 年随访时 KOOS 量表各亚组评分无显著差异，但所有运动项目从基线到 1 年、2 年随访时评分均显著改善。分性别来看，男性足球运动员在基线、1 年和 2 年的部分 KOOS 量表评分高于女性，男性曲棍球和手球运动员 2 年时疼痛评分低于女性，“其他” 运动中男性 1 年时疼痛评分更低，1 年的 Sport/Rec 亚组评分和 2 年的 QOL 评分更高。二次 ACL 损伤发生率为 30%，除曲棍球的对侧 ACL 损伤高于其他运动外，总体上不同运动项目间二次 ACL 损伤率无显著差异，性别间也无显著差异。
运动特异性结局方面，8% 的患者术后未重返运动，女性未重返运动的比例（9%）显著高于男性（4%）。不同运动项目患者术后重返伤前运动水平的比例在 64% - 76% 之间，总体重返运动率为 68%，男女在总体队列和不同运动项目中的重返运动率无差异。术后能在最高运动水平参赛的时间在不同运动项目和不同性别间分布均衡。
讨论
本研究重要发现为，多种流行运动项目中，青少年 ACL 损伤后超 70% 存在伴发损伤，ACLR 术后平均 9.7 年，30% 的患者出现二次 ACL 损伤。尽管 KOOS 量表评分显著改善，但仍有 8% 的患者未重返运动，不过 24% 的患者术后有过精英水平运动经历。
人口统计学差异上，本研究中女性患者多于男性，不同运动项目间存在性别差异，女性在篮球和手球运动中 ACL 损伤更频繁。已有研究表明女性运动员 ACL 损伤风险更高，因此针对年轻女性运动员的预防损伤项目十分重要。
伴发损伤方面，半月板损伤比例与以往研究相符，男性足球运动员外侧半月板损伤更多，ACL 重建时应仔细检查半月板并及时治疗。MCL 损伤在不同运动项目中存在差异，手球中更常见，可能与运动动作和场地有关，不过本研究中 MCL 损伤发生率低于其他研究，这可能和膝关节内侧软组织复合体研究进展有关。
重返运动和二次 ACL 损伤方面，虽然有研究报道青少年 ACLR 术后 RTS 率较高，但本研究中患者术后精英水平运动参与比例下降，且 30% 的患者出现二次 ACL 损伤，移植物选择可能影响二次损伤率。此外，女性未重返运动比例更高，但男女二次 ACL 损伤率无差异。有研究显示，青少年 ACLR 术中增加外侧关节外手术可能降低 ACL 移植物失效风险，提高活动水平，有助于患者重返运动并发展为精英运动员。
临床意义上，ACLR 可推荐用于青少年，多数患者能重返伤前运动水平，部分还能参与精英运动。但二次 ACL 损伤常见，应强调重返运动标准，加强运动特异性损伤预防项目，尤其是针对年轻女性运动员，同时 ACL 损伤也不影响患者成为职业运动员。
本研究存在一定局限性。作为观察性研究，无法排除混杂因素影响；KOOS 量表评分改善可能受回归均值影响；手术与调查时间间隔不同可能影响结果；未进行临床检查，缺乏客观数据；部分运动项目患者数量少，分组可能影响结果；二次 ACL 损伤信息未经验证。不过，本研究纳入大量瑞典患者，提供了新数据，为个性化咨询提供依据。
结论
青少年前交叉韧带重建术在多种流行运动项目中，伴发损伤（71%）和二次 ACL 损伤（30%，其中同侧 20%，对侧 13%）发生率较高。尽管不同运动项目 KOOS 量表各亚组评分有显著改善，但仍有 8% 的患者术后未重返运动，不过 24% 的患者术后有过精英水平运动经历。
