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为解决 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）晚期患者治疗难题，研究人员开展对 STEMI 晚期患者合并左心室血栓（LVT）及血栓栓塞并发症治疗的研究。结果显示对这类患者初始保守治疗并推迟侵入性策略更合理，还需对直接口服抗凝剂（DOACs）进行研究。意义在于为临床治疗提供参考。
在新冠疫情的大背景下，全球医疗体系受到了巨大冲击。就心血管疾病领域而言，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的治疗面临着前所未有的挑战。由于疫情期间医院医护人员因患病而数量受限、COVID-19 患者住院带来的医疗资源过载、人们对感染病毒的恐惧以及将心脏疼痛误判为呼吸道原因等因素，STEMI 患者寻求医疗帮助的时间被大大延迟，这导致了 STEMI 晚期患者数量显著增加。
STEMI 晚期患者的治疗难度极大，其并发症的发生风险也显著提高，例如左心室血栓（LVT）形成的风险增加。LVT 的形成与 Virchow 三联征的各个方面相关，包括血液淤滞、组织损伤和血液高凝状态 ，并且在左前降支（LAD）闭塞导致的心肌梗死（MI）过程中，LVT 形成的风险尤为突出。LVT 最主要的危害是会引发全身性血栓栓塞，其中缺血性中风是较为严重的后果之一。在治疗方面，虽然传统的维生素 K 拮抗剂（VKA）是标准治疗药物，但直接口服抗凝剂（DOACs）的使用正逐渐受到更多关注，不过 DOACs 在 LVT 治疗中的应用仍属于超说明书用药。
为了深入探讨这些问题，来自波兰华沙大学等多个机构的研究人员开展了相关研究。他们对两名具有波兰血统的白人男性 STEMI 晚期患者进行了详细的病例分析。研究结果对于临床治疗 STEMI 晚期合并 LVT 和急性缺血性中风（AIS）的患者具有重要意义，为医生在制定治疗策略时提供了有价值的参考，也为后续进一步研究指明了方向。该研究成果发表在《Journal of Medical Case Reports》上。
研究人员主要采用了以下关键技术方法：一是通过心电图（ECG）检查患者的心脏电活动情况，以此辅助诊断心肌梗死。二是运用超声心动图（TTE）观察心脏结构和功能，检测左心室血栓的存在及变化。三是借助计算机断层扫描（CT）和 CT 血管造影（angio - CT）对患者的头部和颈部进行检查，用于诊断是否存在缺血性中风以及评估血管病变情况。
研究结果主要分为以下几个方面：
- 病例 1：50 岁男性患者，有动脉高血压、高脂血症和 STEMI 病史。此次因胸痛入院，经检查诊断为广泛前壁 STEMI 并接受了 PPCI 治疗，但术后出现神经系统症状。TTE 检查发现左心室尖端有血栓，左心室射血分数（LVEF）降低。经过一系列治疗，包括使用低分子肝素（LMWH）、更换抗血小板药物以及最终使用 DOAC（达比加群），3 个月后血栓消失，但 LVEF 仍未改善。
- 病例 2：64 岁男性患者，无前壁 STEMI 治疗史。因胸痛入院，入院时伴有神经系统症状，头部 CT 显示双侧枕叶和顶叶有大面积低密度区域，诊断为缺血性中风。TTE 检查发现左心室有巨大血栓，LVEF 显著降低。患者未进行 PPCI，而是接受了药物治疗，2 周后进行冠状动脉造影，显示冠状动脉多支病变。最终患者接受了心脏手术，包括左心室动脉瘤切除术、左心室重建手术和冠状动脉旁路移植术（CABG），术后恢复良好。
在讨论部分，研究人员指出，对于 STEMI 晚期患者，冠状动脉再灌注治疗的时机一直存在争议。虽然一些研究表明晚期开通梗死相关动脉（IRA）可能具有改善心肌愈合、减少不良重构等积极作用，但也有研究支持保守治疗策略。目前的临床指南根据患者症状出现后的时间以及是否存在持续缺血、心力衰竭或电不稳定等情况，对是否进行 PPCI 给出了不同的建议。
在 LVT 治疗方面，VKA 仍然是主要的治疗药物，但 DOACs 的使用在一些研究中显示出了较好的效果，然而两者的优劣还需要更多大型随机试验来确定。对于合并 AIS 的患者，治疗的关键在于准确区分出血性和缺血性中风，并在有限的治疗时间窗内选择合适的治疗方法。同时，在使用抗凝和抗血小板药物时，需要平衡缺血和出血的风险。
综合来看，该研究强调了对于 STEMI 晚期患者，临床决策应个体化，不能一概而论。在合并 LVT 和 AIS 的情况下，初始保守治疗并推迟侵入性策略可能更为合理，尤其是在脑损伤面积较大时。此外，LMWH 作为桥接治疗在早期使用有助于降低出血转化的风险。对于巨大 LVT 且需要 CABG 的患者，心脏手术是必要的治疗手段。而关于 DOACs 替代 VKA 治疗 LVT 的研究，还需要进一步开展随机研究来明确其有效性和安全性，这将为未来的临床治疗提供更可靠的依据。
