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冠状动脉起源异常（ACAOS）可致猝死，临床诊疗面临挑战。研究人员针对右冠状动脉起源异常引发的心肌缺血病例，开展冠脉重建手术及围术期管理研究。结果显示多模式监测和针对性血压控制保障了手术成功，为该类疾病诊疗提供了重要参考。
冠状动脉是为心脏供血的重要血管，其起源异常却像一颗 “隐藏的定时炸弹”，悄无声息地威胁着人们的生命健康。冠状动脉起源异常通常没有明显症状，很多时候是在偶然间被发现的。然而，就是这样一种不易察觉的异常，却与不少心脏猝死事件紧密相关，尤其在年轻运动员群体中，它更是 “隐形杀手”。目前，由于这种病症比较罕见，相关手术干预的报道在医学文献中并不多，临床医生在面对这类患者时，往往缺乏足够的经验和明确的治疗策略，不知道如何才能更有效地进行术前准备、选择合适的手术方式以及在手术中进行麻醉管理。
为了攻克这些难题，来自京都大学医院（Department of Anesthesia, Kyoto University Hospital）的研究人员开展了一项针对冠状动脉起源异常导致心肌缺血患者的研究。他们详细记录并分析了一位 49 岁女性患者的病例，该患者右冠状动脉（RCA）起源于左主冠状动脉（LMCA），且走行于主动脉和肺动脉之间，引发了心肌缺血。研究人员通过精心的术前管理、手术操作以及术中监测，成功为患者进行了冠状动脉重建手术，患者术后恢复良好。这一研究成果发表在《JA Clinical Reports》上，为临床医生处理类似病例提供了宝贵的参考，对提高冠状动脉起源异常患者的治疗效果具有重要意义。
在这项研究中，研究人员用到的主要关键技术方法包括：冠状动脉造影（CAG），它能清晰地显示冠状动脉的形态和走行；冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA），可准确呈现冠状动脉的解剖结构；血管内超声（IVUS），用于观察冠状动脉内部情况；经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE），能实时监测心脏功能和冠状动脉血流；5 导联心电图（ECG），用于监测心脏的电活动；心脏磁共振成像（MRI），辅助判断心肌是否存在缺血损伤。
病例介绍
一位 49 岁女性在洗头时突发胸痛，心电图（ECG）显示 II、III、aVF 导联 ST 段抬高，遂转诊至研究人员所在医院。患者既往有胃癌手术史，但无烟酒史。入院时胸痛已缓解，生命体征显示血压（BP）147/97 mmHg，心率 102 次 / 分钟 。入院后检查发现，心肌损伤标志物升高，如肌酸激酶（CK）397 U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）11 U/L、肌钙蛋白 T 0.199 ng/ml。经胸超声心动图（TTE）显示左心室射血分数（LVEF）为 64%，心脏结构和瓣膜功能未见异常。冠状动脉 CTA 检查发现 RCA 起源于 LMCA，走行于升主动脉和肺动脉之间，冠状动脉造影（CAG）进一步证实这一异常，且无明显狭窄，血管内超声（IVUS）提示 RCA 起始部受压变平。
由于入院时 CAG 显示冠状动脉血流尚可，研究人员决定先控制血压并进行进一步评估。术前通过多种药物调整血压，如硝苯地平、氨氯地平等，最终使用硝酸异山梨酯贴片稳定血压。经过一系列检查，发现患者心脏磁共振成像（MRI）显示心尖部变薄，提示既往有缺血发作，于是安排在第 14 天进行手术。手术过程中，除了常规的心脏麻醉管理，研究人员重点控制血压，避免交感神经刺激，并密切监测心脏功能。通过持续静脉输注尼可地尔抑制血管平滑肌收缩，同时使用芬太尼和瑞芬太尼进行镇痛，避免手术应激引发交感神经兴奋。手术中，研究人员发现 RCA 起始部嵌入主动脉壁，遂对其进行 “unroofing” 操作，并将 RCA 重新定位固定在合适位置。术后经 TEE 和手术野超声监测，证实 RCA 血流良好，流速达 70 mL/min。患者术后恢复顺利，术后第 15 天出院。
讨论
本病例中，心肌缺血是由于 RCA 受到主动脉和肺动脉的挤压所致。冠状动脉起源异常（ACAOS）在人群中的发生率约为 0.44%，部分亚型，如冠状动脉走行于主动脉和肺动脉之间的情况，猝死风险显著升高。目前，针对 ACAOS 的治疗策略尚未明确，术前管理和麻醉管理的相关报道也较少。在本病例中，研究人员通过严格控制血压、减少交感神经刺激、使用药物抑制血管平滑肌收缩等措施，成功完成了冠状动脉重建手术。研究表明，避免交感神经刺激和高血压在围术期管理中至关重要。虽然冠状动脉搭桥术（CABG）主动脉瓣损伤风险较低，但考虑到 ACAOS 病例中搭桥血管远期通畅率较低，研究人员选择了 “unroofing” 和冠状动脉重新植入的手术方式。
综合来看，本研究通过对这一病例的详细分析，展示了精准的术前评估、个性化的管理方案以及多模式监测在冠状动脉起源异常患者治疗中的重要性。为临床医生在面对类似复杂病例时，提供了全面的参考，有助于提高该类疾病的诊疗水平，改善患者的预后。
