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《Tirofiban on First-Pass Recanalization in Acute Stroke Endovascular Thrombectomy: The OPTIMISTIC Randomized Clinical Trial》研究发现，急性缺血性卒中且无前驱房颤、未接受静脉溶栓患者，血管内取栓前用替罗非班（tirofiban）可提高首次再通率，不增加症状性颅内出血风险，为取栓治疗提供新策略。
### 研究背景
对于大血管闭塞导致的急性缺血性卒中，血管内取栓已成为主要治疗手段。尽管近年来取栓设备的进步提高了再通率，但仍有一半患者无法获得良好的临床结局，延迟再通与不良预后相关。首次再通被视为取栓成功的新指标，在多项研究中受到关注。替罗非班是一种糖蛋白 II
b/III
a受体拮抗剂，可抑制血小板聚集，理论上有助于减少机械取栓后的早期再闭塞，降低多次取栓的需求。此前研究对其在首次再通方面的作用存在争议，本研究旨在进一步探究。
研究方法
- 研究设计：OPTIMISTIC 试验是一项多中心、前瞻性、开放标签、终点盲法的 2 期随机临床试验，在中国 7 家医院卒中中心开展，经伦理批准并获得患者或其代理人书面知情同意，由独立数据和安全监测委员会监督，遵循 CONSORT 报告指南。
- 招募与筛选：2021 年 4 月 30 日至 2023 年 7 月 16 日，筛选拟行血管内取栓的患者。纳入标准为 18 - 85 岁、发病或最后已知正常时间 24 小时内、NIHSS 评分≥6、经 CT 血管造影或磁共振血管造影证实颈内动脉（ICA）或大脑中动脉 M1、M2 段闭塞，且经灌注成像符合特定标准；排除有房颤病史或接受过静脉溶栓的患者。
- 随机化与分组：符合标准的患者按 1:1 比例，通过网络计算机生成的随机程序，采用置换区组随机化（区组大小为 4 或 6），并按参与中心分层，分为替罗非班组和对照组。治疗分配开放标签，但终点评估盲法进行。
- 干预措施：替罗非班组患者在随机化后、股动脉穿刺前接受 10μg/kg 静脉推注，随后以 0.1μg/kg 每分钟的速度持续输注 24 小时；对照组接受标准的血管内取栓准备，首次取栓尝试前不使用静脉或动脉内抗血小板药物，取栓后根据情况给予补救治疗。
- 结局指标：主要结局为首次再通且无症状性颅内出血。首次再通定义为取栓单次通过后，目标血管的改良脑缺血治疗评分（mTICI）达到 2b 或以上；症状性颅内出血依据相关标准定义。次要结局包括取栓后、所有血管内操作结束时的再通情况，目标血管 24 - 72 小时的持续通畅情况，以及 90 天功能结局；安全结局包括 72 小时内症状性颅内出血和 90 天内死亡率。
- 样本量估算：基于国际卒中灌注成像登记（INSPIRE）的回顾性分析数据估算样本量，预计招募 200 例患者（每组 100 例），以 80% 的把握度检测治疗效果，设定双侧 α = 0.05，预计脱落率 7%。
- 统计分析：主要结局在意向性分析（ITT）和符合方案分析（PP）人群中进行分析，采用修正泊松回归并调整相关因素。对次要结局和安全性结局也进行相应的统计分析，同时进行亚组分析，所有分析使用 Stata 13.0 软件，P < 0.05 为有统计学意义。
研究结果
- 基线特征：535 例患者经筛选，200 例患者被随机分组（中位年龄 66 岁，男性占 73%）。替罗非班组和对照组在基线特征上基本平衡，但替罗非班组 ICA 闭塞患者比例略低，M1、M2 闭塞患者比例略高，两组在一线取栓设备使用、补救治疗等方面相似。
- 主要结局：ITT 分析中，替罗非班组 65%（64/99）的患者达到主要结局，对照组为 48%（46/95），调整风险比（ARR）为 1.34（95% CI：1.04 - 1.73），P = 0.03；PP 分析中，替罗非班组主要结局阳性率为 67%（64/95），对照组为 48%（45/93），ARR 为 1.40（95% CI：1.08 - 1.80），P = 0.01。敏感性分析和缺失数据插补后的事后分析结果也支持主要结局。
- 次要结局：ITT 人群中，两组取栓次数中位数均为 1 次；替罗非班组取栓后再通率为 90%（89/99），高于对照组的 80%（76/95），ARR 为 1.12（95% CI：1.00 - 1.27）；90 天功能独立性方面，对照组 61%（60/98）的患者达到，替罗非班组为 53%（53/101），ARR 为 0.85（95% CI：0.68 - 1.07）；90 天死亡率，对照组为 11%（11/98），替罗非班组为 13%（13/101），ARR 为 1.16（95% CI：0.56 - 2.42）。
- 安全结局：ITT 人群中，替罗非班组症状性颅内出血率为 0%（0/101），对照组为 6%（6/98），未调整风险差为 - 0.06（95% CI： - 0.11 - - 0.01）；两组颅内出血总体发生率相似。
- 亚组分析：在颅内动脉粥样硬化疾病亚组中，替罗非班组 73%（48/66）的患者达到主要结局，对照组为 46%（32/69），ARR 为 1.57（95% CI：1.17 - 2.11）；在无颅内动脉粥样硬化疾病亚组，两组主要结局率差异无统计学意义。无颅内动脉粥样硬化疾病亚组中，替罗非班组 90 天功能独立性率低于对照组；颅内动脉粥样硬化疾病亚组中，两组 90 天功能独立性率相似。
研究讨论
本研究表明，急性缺血性卒中且无前驱房颤、未接受静脉溶栓患者，血管内取栓前使用替罗非班可提高首次再通率且不增加症状性颅内出血风险。与 RESCUE BT 试验相比，本研究首次再通率更高，可能与一线取栓设备选择有关。替罗非班安全性良好，可能与提高首次再通率、排除房颤和静脉溶栓患者有关。但本研究未对替罗非班治疗 90 天功能结局得出结论，亚组分析提示颅内动脉粥样硬化疾病患者可能更能从替罗非班治疗中获益，需进一步开展 3 期临床试验验证。
研究局限性
本研究存在一些局限性。对照组未使用安慰剂，可能影响操作和临床判断；替罗非班组 ICA 闭塞率略低，可能对结果产生偏倚；取栓手术类型未标准化；患者经 CT 灌注筛选，结果外推受限；替罗非班疗效可能受手术时间影响；患者均来自中国，结果对其他人群的适用性有限。
研究结论
在本随机临床试验中，急性缺血性卒中且无前驱房颤、未接受静脉溶栓患者，血管内取栓前给予替罗非班可提高首次再通率，尤其是颅内动脉粥样硬化疾病患者。神经介入医生可考虑将其作为术前抗血小板治疗方案，以辅助血管内取栓治疗。
