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本文报告 1 例家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者并发圆顶型腺癌（DC）的病例。通过对该病例的临床病理特征分析及文献回顾，探讨 DC 的发病机制、诊断要点和预后。DC 是结直肠癌罕见亚型，FAP 背景下的 DC 病例少见，此研究为其临床诊疗提供参考。
### 圆顶型腺癌的独特 “旅程”：与家族性腺瘤性息肉病的奇妙相遇
在生命科学和医学的广阔领域中，结直肠癌的研究一直是备受关注的焦点。而圆顶型腺癌（Dome - type carcinoma，DC），作为结直肠癌的一种罕见变体，更是吸引着众多研究者的目光。它还有个 “别名”，叫肠道相关淋巴样组织（Gut - associated lymphoid tissue，GALT）癌，这个名字揭示了它与肠道淋巴组织的紧密联系。
DC 首次被描述是在 1999 年，它的特别之处在于肿瘤性肠上皮位于 GALT 内，也就是所谓的 “淋巴腺复合体”（Lymphoglandular complexes，LGCs）中。以往有研究发现，DC 可能从腺瘤性背景演变而来，但 DC 与家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）之间的关系却鲜为人知，此前仅有 1 例相关病例提及二者关联。
病例 “主角” 登场
此次报告的病例主角是一位 33 岁男性，他来自一个有着典型 FAP 常染色体显性遗传模式的家庭。这个家庭四代共 12 人，其中 3 人确诊 FAP 并接受了手术，还有 1 名家庭成员（I - 1）在 40 岁时因息肉背景下的结直肠癌离世。
这位患者在 27 岁时被诊断出患有明确家族遗传性的腺瘤性息肉病，并接受了右半结肠切除术。此后，他定期到医院进行结肠镜检查和息肉切除术。7 年后，他出现了间歇性便血，但没有体重减轻、发热、寒战或疲劳等症状。在结肠镜检查时，医生发现他残余升结肠吻合口附近有一个 1.5×1.5 cm 的病变，外观呈 0 - Is + IIc 型。近场观察发现，病变部位毛细血管分布不均且有盲端（Sano IIIA 类型），腺管也不规则，部分区域结构紊乱（Kudo Vn 类型），而周围上皮的毛细血管和腺管却像正常黏膜一样均匀。活检组织学显示为管状腺瘤伴低级别和局部高级别上皮内瘤变，伴有淋巴组织增生。由于怀疑存在浸润性癌，医生建议患者再次进行手术切除。
手术 “探秘”：病理特征大揭秘
手术切除标本的组织学表现为大量腺瘤性黏膜背景，这与 FAP 的诊断相符。同时，在腺瘤背景上还发现了分化良好的腺癌。这个腺癌病变呈膨胀性生长，周围有密集的淋巴细胞间质，其中可见发育良好的生发中心。在高倍镜下，没有观察到间质增生，肿瘤表面覆盖着低级别上皮内瘤变的黏膜。在主要病变下方，还观察到一簇局限于淋巴样间质（LGC）的腺上皮。这些腺上皮由分化良好的嗜酸性柱状细胞组成，呈现高级别上皮内瘤变，形成含有大量坏死和嗜酸性碎片的扩张囊肿，且过碘酸 - 希夫淀粉酶（PAS - D）染色呈阳性。最终病理检查显示，该病变没有淋巴血管和神经周围侵犯，9 个区域淋巴结也未发现转移。
为了更深入了解这个病变，医生还进行了额外的免疫组化染色。结蛋白（Desmin）染色显示肿瘤呈破坏性浸润方式，且肿瘤前沿深入黏膜下层（SM2 水平）。CD20 染色显示有生发中心的淋巴滤泡，T 淋巴细胞则被 CD3 标记。癌细胞上皮 MUC1 呈阳性，但 MUC2 为阴性，这表明其来源于肠上皮，但缺乏杯状细胞。此外，错配修复蛋白（MMRs，包括 MLH1、PMS2、MSH2 和 MSH6）表达保留，EBV 编码小 RNA - 1（EBER）原位杂交呈阴性，提示该肿瘤微卫星稳定（MSS），与 EBV 感染无关。
术后，患者恢复稳定，6 天后出院。在术后 6 个月的结肠镜检查和两年的年度随访中，病变愈合且未复发。
DC 的 “身世之谜” 与诊断 “挑战”
DC 被认为起源于涉及 LGC 的 M 细胞。M 细胞在炎症反应时可能会再生，然后生长到结直肠黏膜相关淋巴组织中形成 LGCs，这可能是 DC 形成的最终组织学基础。目前，全球报道的 GALT/DC 病例仅有 20 多例，其中与 FAP 相关的报告更是少之又少。之前有一份报告提到，一位 DC 患者的女儿患有 FAP，但这并不能证明 FAP 与 DC 之间存在关联。此次报告的病例明确是在 FAP 背景下发生的 DC，结合近一半 DC 病变与腺瘤性黏膜有关的现象，推测弥漫性腺瘤性黏膜可能为圆顶上皮形成 DC 提供了更多机会。
DC 病变在肠镜下通常表现为斑块状、无蒂、息肉状或类似黏膜下肿瘤（SMT）的外观，像本次病例中 0 - Is + IIc 型的病变较为罕见。但由于 DC 具有膨胀性生长的特点，无论处于病变的什么状态或阶段，都可能表现为隆起性病变。DC 病变起源于 LGCs，周围被良性淋巴样聚集物包围，因此必须与伴有发育异常疝的腺瘤和伴有淋巴样聚集物的浸润性腺癌相鉴别。伴有发育异常疝的腺瘤，也叫假浸润，常出现在标本边缘，可能是由于切缘切线或组织处理过程中的人为因素导致。而伴有淋巴样聚集物的浸润性腺癌，即真浸润，其肿瘤腺体在黏膜肌层内或超出黏膜肌层，伴有克罗恩病样反应，且腺体生长呈不连续或不规则模式，浸润腺体有细胞学异型性，间质有促结缔组织增生和离散的炎症浸润。在某些特殊情况下，涉及 LGCs 的假浸润性腺瘤与 DC 的鉴别诊断存在挑战。LGC 相关腺瘤具有肿瘤性腺上皮的特征，如细胞和腺体形态相对规则但有发育异常，杯状细胞表达保留（MUC2 阳性），最重要的特征是腺瘤周围有完整的黏膜肌层形成 “疝” 结构。而 DC 的组织学特征包括腺体成角、腺体融合、偶尔的单细胞浸润、间质促结缔组织增生、高级别细胞学异型性、隐窝破裂缺失、无上皮细胞的黏液、纤维炎症间质反应、含铁血黄素和肉芽组织等。
DC 的 “预后密码”：良好的生物学行为
DC 通常被认为是预后良好的恶性肿瘤，本次病例经过长期随访观察也证实了这一点。这主要基于以下临床和病理观察：一是癌细胞腺体结构分化良好；二是大多数病例尽管存在 MMR 缺陷，但病变主要局限于黏膜下层；三是很少有淋巴结或远处转移的记录；四是目前尚无复发或与疾病相关死亡的报道；五是扩张的圆顶区域主要由淋巴样组织而非癌细胞上皮组成，这表明 DC 与传统结直肠癌相比增殖潜力较差。虽然近期有报告显示部分 DC 病例存在 T3 期浸润（12 例中有 2 例）和淋巴结节浸润（12 例中至少 3 例），但仍然没有足够证据表明 DC 预后不良。这些组织学特征暗示淋巴样组织可能在抑制 DC 的侵袭行为中发挥作用。
在临床实践中，鉴于 DC 良好的生物学行为，患者可能从微创治疗方法中获益。就像本次病例一样，在结肠切除术后进行结肠镜随访，而无需进一步的化疗或放疗，短期随访未发现不良事件，后续还需持续关注长期生存率。
研究 “新征程”：未来展望
本次报告了 1 例 FAP 背景下的 DC 病例，这表明腺瘤性黏膜可能是 DC 发展的 “肥沃土壤”，与目前大多数报道的病例相符。然而，要进一步从临床和病理角度阐明这类病变的本质，还需要更多的病例和充分的随访。相信随着研究的不断深入，未来对于 DC 与 FAP 之间关系的认识会更加清晰，为临床诊断和治疗提供更有力的依据，也将为结直肠癌的防治开辟新的道路。
