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这篇综述聚焦结直肠癌（CRC）免疫疗法。当前针对 PD-1 和细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4（CTLA-4）通路的疗法，在错配修复缺陷（dMMR）/ 微卫星高度不稳定（MSI-H）的 CRC 患者中成效显著。同时，LAG-3、NKG2A 等新兴靶点的研究也在推进，有望拓展免疫疗法应用范围。
引言
免疫检查点抑制剂（ICI）疗法已改变多种实体瘤的治疗模式，成为肺癌、胆管癌等多种转移性癌症的一线标准治疗方案。但在结直肠癌（CRC）中，ICI 疗法仅适用于少数错配修复缺陷（dMMR）的转移性癌症患者，约占所有转移性结直肠癌（mCRC）诊断的 4%。
dMMR 是由于负责 DNA 错配修复的蛋白质（MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2）缺失，导致基因组不稳定。当超过 30% 的基因组微卫星标记存在突变时，被称为微卫星高度不稳定（MSI-H）。MSI-H 状态虽与林奇综合征有关，但多数 dMMR/MSI-H 肿瘤是散发性事件，常由 MLH1 启动子高甲基化引起。这类肿瘤对标准化疗反应不佳，却能从 ICI 治疗中获益。
ICI 治疗旨在通过阻断免疫抑制信号通路中的受体或配体，恢复抗肿瘤反应，其中针对 PD-1 和 CTLA-4 通路的治疗最为常见。这一成功促使人们开展众多试验，评估免疫疗法在非 mCRC 中的疗效，并探索新的免疫激活途径。
mCRC 的免疫疗法
早期 CRC 免疫疗法研究发现，抗 PD-1 受体抗体帕博利珠单抗（Pembro）的疗效与肿瘤标记物相关。KEYNOTE-016 试验显示，在 MSI-H 的癌症患者中，帕博利珠单抗的缓解率为 40%，20 周无进展生存率（PFS）为 78%，表明 MSI-H 状态可能是 PD-L1 阻断治疗反应的标志物，在 CRC 中尤为明显。
KEYNOTE-164 试验进一步证实了这一结论，接受过至少 1 - 2 线先前治疗的 MSI-H CRC 患者，使用帕博利珠单抗治疗后，缓解率为 33%，中位总生存期为 31 个月。纳武利尤单抗（Nivo）在 CheckMate 142 临床试验中也取得了类似成果，74 例患者中有 23 例（31%）在治疗 12 个月后对免疫疗法有反应。这些数据优于同期新型化疗组合的试验结果（缓解率约 10%）。
基于上述研究，2017 年美国食品药品监督管理局（FDA）加速批准单药纳武利尤单抗用于治疗对氟嘧啶、奥沙利铂和伊立替康无反应的 MSI-H/dMMR mCRC 肿瘤；帕博利珠单抗则获得组织 agnostic 批准，可用于 MSI-H/dMMR 实体瘤，而不论肿瘤起源组织。
鉴于免疫疗法在预处理 CRC 中的成功，人们推测其在 CRC 早期治疗中可能更有益。KEYNOTE-177 试验评估了帕博利珠单抗与化疗在新诊断的 MSI-H/dMMR CRC 患者中的疗效。结果显示，帕博利珠单抗的缓解率为 43.8%，高于早期试验中后续治疗线的缓解率。但该研究未达到预设终点，未显示出与化疗相比有统计学意义的中位总生存期优势，可能是由于 60% 的化疗组患者交叉至免疫疗法组。
CheckMate 142 试验的 II 期部分在初治患者的一线治疗中，将抗 CTLA4 抗体伊匹木单抗（Ipi）与纳武利尤单抗联合使用，使缓解率提高到 69%，24 个月后中位 PFS 和 OS 均未达到。不过，这种治疗方案也伴随着显著的免疫相关不良事件，22% 的患者出现 3 级或 4 级不良事件。
正在进行的 CheckMate 8HW III 期临床试验，对比了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗与化疗在 MSI-H/dMMR mCRC 患者中的疗效。结果显示，联合治疗组的无进展生存期显著改善，且 3 - 4 级治疗相关不良事件（TRAEs）更少。目前，帕博利珠单抗或伊匹木单抗 / 纳武利尤单抗联合治疗已成为 dMMR/MSI-H CRC 的标准一线治疗方案。
此外，POLE/POLD1 突变也是 CRC 的预后指标之一。该突变与 CD8+ T 细胞浸润增加和免疫检查点编码基因上调有关，对 ICI 治疗有益。回顾性分析表明，携带致病性 POLE 突变的患者，中位无进展生存期和总生存期均优于意义不确定的变异患者。因此，专家指南建议对携带致病性 POLE/POLD1 突变的肿瘤考虑使用 ICI 治疗，扩大了其适用人群。
免疫疗法在转移性结直肠癌中的成功，推动了其在非转移性疾病围手术期的应用研究。早期结直肠癌中错配修复缺陷的频率上升至约 15%，提示更多患者可能从中受益。多项研究表明，化疗在术后（辅助）和术前（新辅助）治疗中的获益有限，而近期临床试验的有前景结果，正促使 ICI 药物逐渐成为非 mCRC 的标准临床实践。
结直肠癌的辅助和新辅助免疫疗法
在非转移性结直肠癌的研究中，早期试验与 IV 期 CRC 试验并行，纳入了 MSS 和 MSI-H 且对治疗有反应的患者。荷兰 NICHE II 期临床试验招募了 32 例 dMMR 和 30 例错配修复熟练（pMMR）的非转移性结肠癌患者，在手术切除前给予纳武利尤单抗和伊匹木单抗治疗。结果显示，pMMR 肿瘤患者中有 30%（9/30）出现病理反应，其中 3 例达到病理完全缓解；dMMR 肿瘤患者中 100%（32/32）出现病理反应，22 例达到完全缓解。
NICHE - 2 试验专门评估伊匹木单抗 / 纳武利尤单抗作为 MSI-H/dMMR 非转移性结肠癌新辅助治疗的疗效。结果显示，98% 的患者出现病理反应，95% 的患者达到主要病理反应，68% 的患者达到完全缓解，3 年无病生存率为 100%。且新辅助治疗疗程较短，患者在手术前接受 1 剂伊匹木单抗和 2 剂纳武利尤单抗，中位时间为 5 周，3 级或 4 级免疫相关不良事件发生率低于 4%。
其他研究也证实了这些发现。一项针对局部不可切除或高危可切除的 MSI-H/dMMR 肿瘤的 II 期临床试验，评估了术前每 3 周使用帕博利珠单抗 6 个月的疗效。在 CRC 亚组中，总体缓解率为 88.5%，部分患者手术切除后的病理完全缓解率为 79%。
一项中国研究评估了信迪利单抗（一种抗 PD-1 抗体）联合或不联合 IBI310（一种抗 CTLA-4 抗体）在局部晚期 MSI-H/dMMR CRC 患者中的疗效。结果显示，信迪利单抗单药治疗的病理完全缓解率为 47.7%，联合免疫治疗的病理完全缓解率为 80%。
多项研究正在探索将 ICI 治疗扩展到更多人群。NEOPRISM-CRC II 期试验，根据肿瘤突变负荷（TMB）分层，研究新辅助帕博利珠单抗在 II 期或 III 期 MSI-H/dMMR CRC 中的疗效和安全性。结果显示，高或中等 TMB 患者的病理完全缓解率为 59%，而低 TMB 患者未出现病理完全缓解。
NEST-1 试验评估了新型 ICI 药物博替西利单抗（抗 PD-L1 抗体，BOT）和巴替西利单抗（抗 CTLA-4 抗体，BAL）作为新辅助治疗在 9 例 MSS/pMMR CRC 和 3 例 MSI-H/dMMR CRC 患者中的疗效。结果令人印象深刻，6 例 MSS/pMMR 患者出现主要病理反应，其中 2 例为完全病理反应；3 例 MSI-H/dMMR 患者均达到完全病理反应。这些有前景的初步结果将在 NEST-2 队列中进一步评估，该队列将让 MSS/pMMR 患者接受更长时间的免疫治疗。
免疫疗法在局部直肠癌中也显示出疗效。多斯塔利单抗是 FDA 批准用于晚期子宫内膜癌的 PD-1 抑制剂，在一项针对 dMMR 直肠癌患者的单中心研究中，12 例患者在治疗结束时均达到临床完全缓解，无需进一步化疗或手术。为了研究缓解的持久性，47 例 dMMR 直肠癌患者参加了试验扩展，41 例完成治疗，100% 达到临床完全缓解，20 例持续临床完全缓解，中位随访时间为 28.9 个月。
ECOG-ACRIN 研究 EA2201 评估了新辅助纳武利尤单抗和伊匹木单抗联合短程放疗在初治的 MSI-H/dMMR 局部晚期直肠癌中的疗效。中期结果显示，14 例患者的病理或临床完全缓解率为 57.1%，6 例达到临床完全缓解，3 例接受全直肠系膜切除术的患者均达到病理完全缓解。
尽管许多试验的最终结果尚未公布，但抗 PD-1 单药治疗或双联免疫疗法在治疗 MSI-H/dMMR 非转移性结直肠癌方面具有很大潜力。美国国家综合癌症网络（NCCN）推荐中纳入了多斯塔利单抗，同时也包括抗 PD-1 药物纳武利尤单抗和帕博利珠单抗，但这些药物与标准治疗的比较疗效仍不明确。目前正在招募患者的 AZUR-2 试验，旨在通过比较多斯塔利单抗与标准围手术期治疗在 MSI-H/dMMR 结肠癌中的疗效，填补这一知识空白。对于 MSS/pMMR 患者亚群，仍需要新的免疫治疗方法，但当前 ICI 疗法的进展，增强了免疫疗法在部分非 mCRC 患者中的治疗效果。
肝转移与免疫疗法疗效
在评估免疫疗法在转移性癌症疗效的众多试验中，发现肝转移是免疫疗法疗效的负面预后指标。2021 年的一项研究表明，转移性黑色素瘤和非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，有肝转移的患者总生存期较无肝转移患者缩短，且在临床前小鼠模型中，接受抗 PD-1 治疗的肝转移小鼠缺乏反应。
另一项试验发现，肝转移的存在与 APC、KRAS 和 BRAF 基因突变增加有关，提示肝转移与这些突变类型可能影响免疫疗法的疗效。机制研究显示，CD8+ T 细胞与肝 F4/80+髓样细胞接触时，凋亡水平增加。
鉴于这种关系，近期临床试验开始根据是否存在肝转移，分析免疫疗法的疗效。一项针对 MSS/pMMR mCRC 患者的 II 期试验，使用瑞戈非尼（一种常用于 mCRC 患者的多激酶抑制剂）和纳武利尤单抗进行治疗，并进行了分组分析。结果显示，所有患者的客观缓解率（ORR）为 7%，中位总生存期为 11.9 个月。无肝转移患者的部分缓解率为 22%，而有肝转移患者为 0%。几乎所有患者（97%）都经历了 TRAE，最常见的是疲劳（37%），46% 的患者报告了 3 级或以上的 TRAE。
在评估 BOT 和 BAL 联合治疗转移性 MSS CRC 的早期临床试验中，也考虑了肝转移因素。在 NCT03860272 试验中，101 例 MSS mCRC 患者接受评估，其中 24 例有活跃肝转移。结果显示，无肝转移患者的 ORR 为 22%，中位无进展生存期（mPFS）为 4.1 个月；有肝转移患者的 ORR 为 0%，mPFS 为 1.4 个月。所有 148 例患者均评估了 TRAE，疲劳（35%）和腹泻（32%）最为常见，4 级 TRAE 仅发生在 1% 的试验组中。这些结果表明，BOT 联合 BAL 治疗可能有一定的肿瘤反应，但腹泻症状的频率提示炎症性副作用仍需关注。
T 细胞受体与 PD-1/L1 通路的共刺激
为了扩大免疫治疗的反应范围，多种新型免疫激活方法正在研究中。这些方法机制各异，包括通过 LAG-3 解决 T 细胞耗竭、通过 NKG2A 激活自然杀伤（NK）细胞活性、针对 TIM-3 等潜在的 PD-1 通路耐药机制等。
淋巴细胞激活基因 3（LAG-3）与 PD-1 在 T 细胞上共表达，抑制 T 细胞激活和增殖，是 ICI 联合靶向的潜在有吸引力的靶点。多项研究评估了 LAG-3 通路靶向在 CRC 中的疗效。一项首次人体研究评估了抗 LAG-3 抗体法韦利单抗联合或不联合帕博利珠单抗在预处理的 MSS mCRC 中的疗效，发现单独靶向 LAG-3 无效果，与帕博利珠单抗联合使用时，相对 ORR 为 6.3%，中位总生存期为 8.3 个月，主要受益人群为 PD-L1 阳性（联合比例评分 [CPS] >1）的患者亚组。
不幸的是，III 期 RELATIVITY-123 研究证实，在 MSS CRC 中，除 ICI 外抑制 LAG-3 缺乏疗效，该研究于 2023 年 12 月停止，因为不太可能达到改善总生存期的主要终点。然而，在 dMMR 新辅助治疗中，NICHE-3 试验评估了抗 LAG-3 抗体瑞拉利单抗联合纳武利尤单抗在错配修复缺陷结肠癌中的疗效，结果更有前景。59 例局部晚期 dMMR 结肠癌患者中，92%（57/59）达到主要病理反应（MPR），68%（40/59）达到病理完全缓解，8 个月随访后仅 1 例患者出现疾病复发。且所有患者中只有 10% 出现 3 - 4 级 TRAE，最常见的是输液反应、甲状腺功能障碍和疲劳。
在转移性疾病方面，CheckMate 142 II 期研究也得到了类似结果。该研究的队列 5 评估了纳武利尤单抗联合瑞拉利单抗在 dMMR/MSI-H CRC 中的疗效，发现联合治疗的 ORR 为 50%，4 年随访后中位总生存期仍未达到。虽然这一结果低于 CheckMate 142 研究队列 3 中伊匹木单抗 / 纳武利尤单抗联合治疗的 71% 缓解率，但 LAG-3 靶向治疗在 mCRC 中的未来仍有待进一步研究，尽管其潜在的作用机制具有科学前景。
莫纳利珠单抗是一种抗 NKG2A 抗体，可与 NK 细胞和一些活化的 CD8+ T 细胞上的受体结合，阻止淋巴细胞与 HLA-E 结合，从而增加 NK 细胞和 T 细胞活性。一项首次人体 I/II 期临床试验（NCT02671435），在晚期实体瘤的 MSS CRC 队列中，研究了莫纳利珠单抗联合度伐利尤单抗的疗效。结果显示，该队列的 ORR 为 7.7%（3/39），中位总生存期为 10.6 个月，40 例患者中有 2 例（5%）出现 3 级或 4 级 TRAE。虽然缓解率不高，但该方案耐受性相对较好。
莫纳利珠单抗和度伐利尤单抗还与化疗和生物制剂（5 - 氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂联合贝伐单抗或西妥昔单抗）联合，用于转移性 MSS CRC 的一线治疗。在 2019 年的首次中期分析中，贝伐单抗组 17 例患者中有 7 例（41.2%）出现部分缓解。但这些方案显示出显著的毒性，两组中超过 70% 的患者出现 3 级或 4 级 TRAE，最常见的是疲劳、恶心和神经病变。虽然这种 4 药联合方案尚未显示出临床前景，但仍需进一步研究，以确定靶向 NKG2A 在其他 ICI 联合方案或特定亚群（如局部晚期或 dMMR CRC）中是否具有临床疗效。
TIGIT 是一种共抑制受体，常与 PD-1 在癌症患者的 T 细胞和 NK 细胞上共表达。在临床前模型中，与抗 PD-1 抗体联合阻断 TIGIT，可减缓肿瘤进展。一项临床试验（NCT04354246）在 2024 年公布了使用抗 TIGIT 抗体（COM902）、帕博利珠单抗和抗 PVRIG 抗体（COM701）联合治疗 MSS mCRC 患者的结果。该治疗的 ORR 为 5%（1/20），疾病控制率为 40%。虽然缓解率不高，但在有活跃肝转移的患者亚组中观察到部分缓解，该亚组的 ORR 为 7%（1/15）。鉴于肝转移的免疫抑制特性，这一结果值得关注。55% 的患者出现 TRAE，4 例患者出现 3 级 TRAE。肝转移亚组的成功结果很有前景，但仍需更多临床试验，以确定抗 TIGIT 抗体是否能增强 PD-1 阻断的疗效。
通过临床前模型还发现了其他可能增强抗肿瘤反<
