彩色多普勒超声联合远端血流动力学参数在颈动脉近闭塞诊断中的规则建立与验证

本刊推荐：针对颈动脉近闭塞(CNO)与常规≥50%狭窄难以通过彩色多普勒超声(CDU)准确鉴别的问题，Johan Skoog团队开展前瞻性横断面研究，建立基于狭窄处舒张末期流速(EDV)≤63 cm/s和/或远端收缩期峰值流速(PSV)>23 cm/s的排除规则（敏感性98%），以及EDV≥280 cm/s和/或PSV≤23 cm/s的确诊规则（特异性99%），使半数患者免于额外检查。该成果为构建CNO分级诊断算法提供关键依据，发表于《Neuroradiology》。

　　

在脑血管疾病诊疗领域，颈动脉近闭塞(carotid near-occlusion, CNO)这一特殊病理状态长期困扰着临床医师。这种表现为狭窄远端颈内动脉(internal carotid artery, ICA)管径塌陷的严重狭窄，与常规≥50%狭窄有着截然不同的治疗策略——前者推荐保守治疗，后者需手术干预。然而令人惊讶的是，尽管CNO在症状性颈动脉狭窄患者中占比高达30%，其诊断却面临巨大挑战：传统影像学检查难以区分这两种状态，导致大量患者可能接受不恰当的治疗。

瑞典哥德堡大学Johan Skoog领衔的多中心团队在《Neuradiology》发表的重要研究，揭示了这一临床困境的破解之道。研究人员指出，当前首选的彩色多普勒超声(color duplex ultrasound, CDU)检查存在明显局限：虽然CNO伴完全塌陷者可通过低速血流特征识别，但占77%的不完全塌陷型CNO的峰值收缩流速(peak systolic velocity, PSV)常≥125 cm/s，与传统狭窄重叠。更棘手的是，CT血管造影(CT angiography, CTA)虽能确诊，但临床实践中漏诊率惊人，而新兴的相位对比磁共振血管造影(phase-contrast magnetic resonance angiography, PC-MRA)又存在普及性不足的问题。

研究团队采用前瞻性横断面设计，纳入2018-2022年间315例经CTA确诊的≥50%颈动脉狭窄患者（190例常规狭窄，125例CNO）。所有受试者均接受标准化CDU检查，测量包括颈总动脉(common carotid artery, CCA)、狭窄处及远端ICA的PSV、舒张末期流速(end diastolic velocity, EDV)等参数。CTA由三位盲法评估者采用2022年Johansson标准判定CNO，重点分析远端ICA管径缩小是否由近端动脉粥样硬化性狭窄引起，并排除解剖变异等混淆因素。

关键技术方法包括：1）采用GE LOGIQ E9/E10超声系统进行多参数血流动力学检测；2）建立严格CTA判读标准区分CNO与常规狭窄；3）通过受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)分析确定最佳诊断阈值；4）开发兼顾高敏感性(98%)和高特异性(99%)的联合诊断规则。

研究结果呈现三大关键发现：
"基线特征"显示CNO组具有更显著的形态学改变：CTA测得狭窄处中位直径仅0.5 mm（常规组1.4 mm），远端ICA直径2.8 mm（常规组4.2 mm），ICA侧侧比值0.67（常规组1.00）。

"CDU参数比较"揭示重要血流动力学差异：CNO组狭窄处PSV(395 vs 189 cm/s)和EDV(141 vs 56 cm/s)显著升高，而远端ICA的PSV(42 vs 68 cm/s)和EDV(15 vs 20 cm/s)明显降低。最具鉴别力的参数是远端/狭窄处PSV比值(AUC=0.89)，但单一参数无法同时满足敏感性与特异性要求。

"诊断规则建立"部分突破性提出：最佳排除标准为狭窄EDV≤63 cm/s和/或远端PSV>23 cm/s（38%病例适用，阴性预测值98%）；最佳确诊标准为狭窄EDV≥280 cm/s和/或远端PSV≤23 cm/s（12%病例适用，阳性预测值97%）。值得注意的是，9例CTA确诊的CNO被CDU误判为闭塞，而143例(47%)仍属"不确定"范畴需进一步检查。

讨论部分强调，这是首个系统评估CDU在CNO诊断中价值的大样本研究。虽然验证了远端流速降低的理论假设，但发现其鉴别效能仍不足替代CTA或PC-MRA。提出的"二分法"诊断规则具有重要临床价值：可使50%患者快速分诊，避免不必要的手术或检查。特别值得注意的是，该研究明确反对现行指南将CDU作为唯一术前评估方式的建议，为构建包含PC-MRA的分级诊断算法奠定基础。

这项研究也存在若干局限：未评估不同操作者间的测量变异，未标准化CTA扫描协议，且需外部验证。未来研究应探索远端ICA测量位置对结果的影响，以及CDU与PC-MRA的直接比较。但无论如何，该成果为改变CNO诊断现状迈出关键一步，最终将优化临床决策，改善患者预后。