心肌血流储备（MFR）：评估 STEMI 患者非罪犯缺血性病变的新视角 —— 与定量血流比（QFR）的比较研究

为探究心肌血流储备（MFR）与定量血流比（QFR）评估 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者非罪犯缺血性病变的诊断性能和一致性，兰州大学第一医院研究人员开展相关研究。结果显示 MFR 诊断性能良好，结合血管造影微血管阻力（AMR）可有效分层缺血性病变，为临床诊疗提供参考。

　　在心血管疾病的研究领域，心肌缺血的评估一直是关键问题。正电子发射断层扫描（PET）虽为评估心肌缺血的金标准，但其高昂的成本、较高的辐射剂量以及较低的空间分辨率，使得它在临床应用和推广上受到极大限制。传统的单光子发射计算机断层扫描（SPECT）虽在临床广泛应用，却无法对心肌血流（MBF）和心肌血流储备（MFR）进行全面定量评估。在评估心肌缺血的方法中，分数血流储备（FFR）需通过有创血管造影来实现，其操作的侵入性以及对充血药物的依赖，阻碍了它的广泛应用。而定量血流比（QFR）技术虽有效克服了 FFR 的部分局限性，但在评估 STEMI 患者非罪犯缺血性病变方面，MFR 与 QFR 之间的一致性尚不明确。

为了解决这些问题，兰州大学第一医院的研究人员开展了一项单中心前瞻性研究。该研究旨在阐明 MFR 与 QFR 在评估 STEMI 患者非罪犯缺血性病变中的诊断性能和一致性，同时探究 MFR 与血管造影微血管阻力（AMR）相结合在筛选和分层非罪犯缺血性病变中的作用。

研究人员对 106 例 STEMI 患者进行研究，这些患者均有至少 1 处直径狭窄 40 - 80% 的非罪犯缺血性病变。患者在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，先进行 QFR 评估，约 5 天后进行 D-SPECT 检查以评估 MBF 和 MFR。

研究结果如下：

1. 患者特征：研究共纳入 106 例患者，平均年龄 58 ± 9 岁，男性占 81.1%。在 106 例患者中，共分析了 145 条非罪犯血管，其中左前降支（LAD）44 条、左回旋支（LCX）50 条、右冠状动脉（RCA）51 条。患者平均 QFR 为 0.88 ± 0.11，MFR 为 2.43 ± 0.70，AMR 为 253 ± 73 mmHg?s/m，静息和负荷状态下左心室射血分数（LVEF）分别为 54 ± 14% 和 53 ± 14%，总缺血范围相对于左心室面积平均为 13（8, 29）%。
2. MFR 与 QFR 的相关性和一致性分析：整体非罪犯血管中，QFR 与 MFR 呈中度相关（r = 0.435，p < 0.001），LAD 非罪犯血管中相关性更强（r = 0.57，p < 0.001），LCX 和 RCA 非罪犯血管呈中度相关（LCX：r = 0.40，p < 0.05；RCA：r = 0.33，p < 0.05）。Bland–Altman 分析显示，LAD、LCX 和 RCA 非罪犯血管均表现出中度一致性。
3. MFR 预测非罪犯缺血性病变的诊断性能：在所有非罪犯血管病变中，MFR 预测 QFR ≤ 0.80 的敏感性为 85%，特异性为 86%，准确性为 86%，阳性预测值为 56%，阴性预测值为 96%。受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）为 0.90（95% CI：0.84 - 0.94），最佳截断值为 1.93，约登指数为 0.70。不同血管分析中，RCA 诊断性能最佳，LAD 和 LCX 稍低。
4. MFR 识别非罪犯缺血性病变的另一视角分析：与 QFR 相比，MFR 在识别非罪犯缺血性病变时，敏感性达 100%，特异性为 81%，准确性为 82%，AUC 为 0.92。
5. 微血管功能正常的非罪犯血管缺血性病变检测的敏感性分析：在微血管功能正常（AMR < 255 mmHg?s/m）的非罪犯血管中，MFR 预测 QFR ≤ 0.80 的敏感性为 83%，特异性为 88%，准确性为 86%，阳性预测值为 71%，阴性预测值为 93%，AUC 为 0.90（95% CI：0.82 - 0.95），最佳截断值仍为 1.93，约登指数为 0.71。

研究结论表明，MFR 在识别 STEMI 患者非罪犯缺血性病变中具有良好的诊断性能和中度一致性，即使在微血管功能正常的非罪犯血管中，其诊断准确性依然稳定。将 MFR 与 AMR 相结合，能够有效识别和分层缺血性病变，为 STEMI 患者预防性血管重建提供潜在治疗靶点。

该研究在方法上主要采用了以下关键技术：

1. QFR 和 AMR 测量：使用商业化系统（AngioPlus Galley），基于 Murray's 分叉定律从单血管造影视图计算 QFR，以 QFR ≤ 0.80 区分缺血和非缺血病变；通过远端压力与充血流速的比值量化 AMR，以 AMR < 255 mmHg?s/m 定义正常冠状动脉微循环功能。
2. D-SPECT 图像采集：利用专用 D-SPECT 心脏扫描仪，采用单日方案，患者禁食后静脉注射 99mTcMIBI，扫描前停用相关药物并避免饮用含咖啡因饮料，检查前 30 分钟进食高脂肪餐。分别进行静息和腺苷负荷心肌灌注成像，评估多项心脏功能指标及缺血区域和梗死面积。

总的来说，这项研究为 STEMI 患者非罪犯缺血性病变的评估提供了新的思路和方法。MFR 作为一种有效的评估指标，结合 AMR 能够更全面地了解患者病情，有助于临床医生制定更精准的治疗策略，对改善患者预后具有重要意义。但研究也存在一定局限性，如单中心研究、样本量有限、未进行重复测量和观察者间一致性测试等，未来还需进一步开展大规模、多中心研究加以验证。