老年人群严重骨质疏松症的治疗考量：机制探索与临床管理新进展

为解决全球老龄化背景下骨质疏松症高发病率与低治疗率的矛盾，英国南安普顿大学医院团队系统综述了老年严重骨质疏松症（BMD T-score≤-2.5伴骨折）的病理机制与治疗策略。研究整合了抗骨吸收剂（如唑来膦酸、地舒单抗）与促骨形成剂（如特立帕肽、罗莫佐单抗）的循证证据，强调综合评估（CGA）与个体化治疗的重要性，为临床实践提供了兼顾疗效与安全性的决策框架。

　　

随着全球人口老龄化加剧，骨质疏松症已成为威胁老年人健康的"沉默杀手"。据预测，到2050年65岁以上人口将占全球总人口的16%，而骨质疏松症每年导致约890万例骨折，其中髋部骨折患者一年内死亡率高达26%。更严峻的是，尽管存在有效的治疗手段，约80%的高危患者仍未接受规范治疗。这种"治疗缺口"现象与疾病认知不足、评估工具局限性和治疗副作用担忧密切相关。尤其对于严重骨质疏松症（定义为骨密度T-score≤-2.5合并脆性骨折史）的老年患者，如何平衡抗骨折疗效与多重用药风险成为临床难题。

英国南安普顿大学医院国家健康研究所（NIHR）生物医学研究中心的Harnish P. Patel团队在《Drugs & Aging》发表综述，系统梳理了老年严重骨质疏松症的发病机制与治疗策略。研究团队通过分析国际骨质疏松基金会（IOF）指南和多项随机对照试验（RCT）数据，构建了从基础机制到临床管理的完整证据链。

研究采用文献系统评价方法，整合了包括FREEDOM、FRAME、ARCH等关键临床试验数据。通过双能X线吸收法（DXA）评估骨密度（BMD），结合椎体骨折评估（VFA）技术识别隐匿性骨折。运用FRAX工具量化10年骨折风险，并对比了抗骨吸收药物（如唑来膦酸、地舒单抗）与骨形成促进剂（如特立帕肽、罗莫佐单抗）在不同人群中的疗效差异。

骨重塑失衡的分子机制
研究揭示了衰老过程中骨微环境失衡的核心机制：间充质干细胞（MSC）向脂肪细胞分化增加，导致成骨细胞生成减少。同时，RANKL/RANK/OPG系统失调促使破骨细胞活性增强，而骨细胞分泌的硬化蛋白（sclerostin）通过抑制Wnt通路进一步削弱骨形成。这种"双重打击"导致皮质骨变薄、骨小梁结构破坏，最终使骨强度下降。

诊断与风险评估革新
团队强调椎体骨折评估（VFA）联合DXA可提高隐匿性骨折检出率。值得注意的是，约50%的骨折发生在骨量减少（T-score -1.0至-2.5）患者中，因此FRAX评分应结合临床风险因素（如糖皮质激素使用、跌倒史）。SCOOP研究证实，基于FRAX的筛查可使老年女性髋部骨折风险降低28%。

治疗策略的循证选择
对于急性期管理，静脉唑来膦酸（5mg）在髋部骨折后90天内使用可降低35%的再骨折风险（Lyles等研究）。地舒单抗（60mg/6个月）则显示出持续增加BMD的优势，但停药后存在"反弹骨折"风险。新兴的罗莫佐单抗（210mg/月）通过抑制硬化蛋白实现"双效作用"，ARCH研究显示其序贯阿仑膦酸钠治疗可使椎体骨折风险降低48%。

特殊人群管理
针对衰弱合并认知障碍患者，研究推荐简化方案：年剂量唑来膦酸或地舒单抗联合基础钙（1200mg/日）和维生素D₃（800-1000 IU/日）。值得注意的是，大剂量维生素D（血清25-OH-D>100nmol/L）可能通过抑制1α-羟化酶活性反而增加跌倒风险。

这项研究为老年骨质疏松症的精准管理提供了重要循证依据。通过阐明骨代谢失衡的分子机制，建立了从风险评估到个体化治疗的全流程方案。特别是提出的"序贯治疗"策略（如罗莫佐单抗→地舒单抗）和针对衰弱患者的简化方案，有效平衡了疗效与安全性。未来研究方向应聚焦于生物标志物指导的治疗选择，以及新型药物（如组织蛋白酶K抑制剂）在多重用药患者中的应用评估。该成果对实现健康老龄化目标具有重要临床意义。