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为探究前期内镜干预对 Heller 肌切开术（Heller myotomy）治疗贲门失弛缓症（achalasia）效果的影响，研究人员对比了有前期内镜干预和未干预患者的手术结果。结果显示，二者围手术期结局和症状缓解相似，但前期干预患者食管排空稍差、再干预风险略高。该研究为临床治疗提供参考。
在人体的消化系统中，食管扮演着重要角色，它负责将食物从口腔输送到胃部。然而，有一种名为贲门失弛缓症（achalasia）的食管动力障碍性疾病，严重影响着患者的生活质量。这种疾病的特征是食管蠕动消失，食管下括约肌松弛不足，导致食物难以顺利通过食管进入胃部。目前，贲门失弛缓症的主要姑息治疗方法是食管下括约肌肌切开术，其中 Heller 肌切开术是常用术式。但许多患者在进行 Heller 肌切开术前，会先接受内镜治疗，如气囊扩张术（pneumatic dilation）和肉毒杆菌毒素注射（botulinum toxin injection）。这些前期内镜治疗虽然可能缓解部分症状，但也会带来一些问题，比如组织瘢痕形成和解剖平面融合，这让外科医生在进行 Heller 肌切开术时难度增加。而且，前期内镜干预对 Heller 肌切开术术后结果的影响一直存在争议。因此，为了明确前期内镜干预对 Heller 肌切开术疗效的影响，来自美国克利夫兰诊所（Cleveland Clinic）的研究人员开展了相关研究。该研究成果发表在《Surgical Endoscopy》杂志上，为临床治疗贲门失弛缓症提供了重要参考。
研究人员开展此项研究时，主要运用了以下关键技术方法：首先，建立了贲门失弛缓症患者队列，数据来源于 2010 年 1 月 1 日至 2020 年 1 月 1 日在克利夫兰诊所接受 Heller 肌切开术的 436 例患者。其次，采用倾向得分匹配（propensity score matching）方法，根据人口统计学和术前变量，将有前期内镜干预的患者与未干预患者进行 1:1 配对，以平衡两组患者的基线特征。最后，运用多种统计模型对手术相关数据、食管排空情况、症状评分等进行分析，如用多相非线性逻辑混合效应模型评估食管排空，用非线性累积 logit 混合模型分析症状缓解情况。
手术细节和围手术期结局
研究人员对匹配队列进行分析，发现有前期内镜干预组（Prior Group）99 例（98%）和未干预组（Na?ve Group）97 例（97%）患者采用了微创（腹腔镜或机器人辅助）手术方式，且两组分别有 98 例（97%）和 97 例（97%）患者接受了 Dor 胃底折叠术。Prior Group 患者手术时间中位数为 131 [103, 159] 分钟，Na?ve Group 为 128 [103, 161] 分钟，两组差异无统计学意义（P>0.99） 。术中，Prior Group 无患者发生黏膜损伤，Na?ve Group 有 3 例（3%）患者发生，且均通过腹腔镜修复（P=0.12）。两组患者住院时间中位数均为 1 [1, 2] 天（P=0.83）。仅 1 例有前期气囊扩张术的患者术后发生渗漏再次入院。由此可见，前期内镜干预并未对手术操作时间、术中黏膜损伤情况及住院时间产生显著影响。
食管排空
术后早期，Prior Group 有 40 例（43%）患者、Na?ve Group 有 39 例（49%）患者在 5 分钟时食管钡餐造影（TBE）显示完全排空，两组差异无统计学意义（P=0.49）。预测 1 年时，Prior Group 和 Na?ve Group 5 分钟完全排空概率分别为 39% 和 50%，8 年时分别降至 25% 和 33%（P=0.098）。这表明前期内镜干预可能会使患者食管排空情况稍差，但差异未达到统计学显著水平，且两组食管排空随时间的下降趋势相似。
症状缓解
在有早期术后 Eckardt 评分数据的患者中，Prior Group 45 例（100%）、Na?ve Group 44 例（96%）患者术后症状缓解（Eckardt 评分≤3），两组差异无统计学意义（P=0.50）。预测 1 年时，两组 Eckardt 评分≤3 的概率均为 90%，5 年时 Prior Group 降至 81%，Na?ve Group 降至 83%（P=0.63）。这说明无论患者之前是否接受过内镜治疗，Heller 肌切开术在缓解症状方面都有相似的效果。
再干预
匹配队列中，共有 32 例患者进行了 39 次再干预，Prior Group 24 例（24%），Na?ve Group 15 例（15%）。再干预主要方式包括气囊扩张术（24 次）、经口内镜下肌切开术（POEM，10 次）、食管切除术（4 次）和再次 Heller 肌切开术（1 次）。5 年时，Prior Group 和 Na?ve Group 每 100 例患者再干预累积次数分别为 21 次和 9.4 次，10 年时分别为 56 次和 34 次（P=0.13）。虽然差异无统计学意义，但 Prior Group 再干预风险有增加趋势。
研究结论和讨论部分表明，Heller 肌切开术对大多数贲门失弛缓症患者来说是安全有效的，无论患者之前是否接受过内镜治疗，都能实现长期症状缓解。不过，前期接受过内镜治疗的患者，食管排空可能稍差，再干预风险略高。这提示在具备手术专业技术的情况下，初始治疗选择 Heller 肌切开术可能更为合适。该研究的优势在于对客观（食管排空）和主观（症状）终点进行了重复纵向评估，并运用倾向得分匹配平衡了组间基线差异，且手术由经验丰富的医生在高容量中心完成。但研究也存在局限性，如样本量有限，无法进一步根据前期干预类型和次数分层分析，且多数术前干预在其他医院进行，无法准确评估干预与手术间隔时间等因素。总体而言，这项研究为临床医生治疗贲门失弛缓症提供了重要的参考依据，有助于医生在选择治疗方案时做出更合理的决策，从而改善患者的治疗效果和生活质量。
