综述：鞍底重建对 Rathke 囊肿（RCC）复发的影响：系统评价和荟萃分析

这篇综述聚焦 Rathke 囊肿（RCC）手术治疗。研究发现，经蝶窦手术后 RCC 复发率较高，开放鞍底（袋形化）可降低复发风险；术中脑脊液（CSF）漏与复发关联不紧密，而鞍底重建可能增加复发风险。为临床手术决策提供了重要参考。

　　

一、Rathke 囊肿（RCC）与手术治疗现状

Rathke 囊肿（RCC）是一种源于垂体前叶和中间叶之间的内胚层囊肿，由 Rathke 囊不完全退化形成。它可能因对鞍旁结构产生占位效应而引发症状，如垂体功能减退、视力下降、头痛等，严重影响患者生活质量。目前，针对 RCC 的手术治疗方式多样，包括囊肿抽吸、开窗和囊肿切除等，但术后复发风险始终是一大难题。

在手术技术方面，经蝶窦开窗术后开放鞍底，能让囊肿内容物持续引流至蝶窦，理论上可预防复发，这种方式被称为袋形化。然而，一旦术中出现脑脊液（CSF）漏，就必须对鞍底进行重建，以防止术后脑脊液漏及其相关并发症。但目前并不清楚术中脑脊液漏或鞍底重建相较于袋形化，是否会增加囊肿再积聚的风险。

二、研究方法

本研究依据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）声明，对 PubMed、Embase、Cochrane 图书馆和 Scopus 数据库进行系统检索，时间跨度从数据库建立至 2024 年 11 月，检索词为 “Rathke or rathke’s”。研究排除了单病例报告、非英文发表的研究以及无法提取手术技术和复发率相关数据的研究。同时，还对纳入研究的参考文献进行手动检索，以查找更多符合条件的研究。

在筛选研究时，先进行标题和摘要审查，随后对合适的研究进行全文审查，确定其是否符合纳入标准。纳入标准为：报告经蝶窦（内镜或显微镜下）手术治疗 RCC 复发结果的试验、前瞻性和回顾性队列研究；清晰描述手术技术；报告术中脑脊液漏发生率。

研究中，由两名评审员对纳入研究进行盲法、独立的数据提取，内容涵盖研究年份、研究规模、手术技术、术中脑脊液漏发生率和复发率。鉴于文献中手术技术命名不一致，研究预先制定了分类方案：囊肿壁切除指部分或全部切除囊肿壁；开窗则是在囊肿壁上开一个小口以促进内容物引流。囊肿开窗可向下至蝶窦，或向上至鞍上池，若引流通道保持开放，则称为袋形化。若尝试进行防水性鞍底重建，称为闭合鞍底；若不进行重建（便于向蝶窦袋形化引流），则称为开放鞍底。多层重建（如使用黏膜、阔筋膜或同种异体移植物）被视为闭合鞍底。基于此，手术技术可分为：开放鞍底的囊肿壁切除；闭合鞍底的囊肿壁切除；开放鞍底向蝶窦开窗（蝶窦袋形化）；闭合鞍底向蝶窦开窗（囊肿引流）；闭合鞍底向鞍上池开窗（鞍上袋形化）。

最后，分析开放和闭合鞍底手术技术、术中脑脊液漏与囊肿复发率之间的关联，并采用常见效应模型进行荟萃分析。使用 Cochran's Q 检验测量研究间的异质性，以 α<0.05 为具有统计学意义，利用 R 4.4.2 软件进行分析。

三、研究结果

1. 研究基本情况：通过系统检索，最终确定 19 项研究，共涉及 1076 名患者。这些研究均为回顾性队列研究，患者以女性居多（67.0%，682/1018），平均年龄 43 岁。RCC 平均直径为 16.77mm（n=527）。主要症状包括头痛（59.6%，438/735）、视力下降（48.3%，281/582）和内分泌病变（37.7%，125/332）。经过平均 50.4 个月的随访，RCC 的总体影像学复发率为 19.8%（213/1076），其中 51.6%（110/213）的复发患者接受了再次手术。术后脑脊液漏（3.2%，29/918）和脑膜炎（1.9%，14/756）是较为罕见的并发症。
2. 开放与闭合鞍底手术的复发情况：在 8 项提供鞍底重建数据的研究中（共 539 名患者），研究间复发率在 12.5% - 48% 之间，平均随访时间为 53.9 个月。闭合鞍底手术的复发率（32.1%，102/318）明显高于开放鞍底手术（14.0%，31/221）。荟萃分析显示，闭合鞍底病例的复发几率是开放鞍底病例的两倍多（OR 2.28，95% CI：1.41 - 3.67）。研究间存在显著异质性（I²=65.6%），但 Egger 检验（p=0.36）表明无明显发表偏倚。仅有 2 项小型研究报告了按鞍底重建技术分类的再次手术率，两项研究均未发现显著差异。
3. 囊肿壁切除对复发和激素结果的影响：分析发现，开放鞍底的情况下，开窗手术和囊肿壁切除手术的患者复发率存在显著差异（n=159，20.2% vs. 4%，p=0.001）；但在闭合鞍底队列中，两者复发率差异不显著（n=184，33.3% vs. 41.9%，p=0.31）。在研究数据库中，囊肿壁切除术后抗利尿激素（AVP）缺乏（尿崩症，DI）的发生率是开窗或袋形化手术的 3 倍多（n=489，10.6% vs. 3.2%，p=0.003）。而不同手术技术术后垂体功能减退的发生率并无差异（n=415，3.7% vs. 2.8%，p=0.58）。
4. 术中脑脊液漏对复发的影响：11 项研究（473 名患者，471 例手术有术中脑脊液漏数据）纳入分析，脑脊液漏的合并发生率为 29.1%（137/471）。研究间复发率在 0 - 43% 之间，平均随访时间 54 个月。有术中脑脊液漏的患者复发率为 23.4%（32/137），无漏患者复发率为 12.9%（43/334）。荟萃分析显示，术中脑脊液漏与复发之间存在不显著的趋势（OR 1.67，95% CI：0.95 - 2.96），研究间异质性极小（I²=0.0%），Egger 检验（p=0.37）提示无发表偏倚。不过，简单合并分析表明，术中脑脊液漏与复发的关联显著（p<0.001），这可能是因为分析纳入了无复发事件的研究。在 6 项报告再手术情况的研究中，473 例患者中有 8.2%（39/473）因复发需再次手术，有和无术中脑脊液漏患者的再手术率相似（1.9%，1/51 vs. 3.1%，6/185，p>0.99）。

进一步的亚组分析表明，仅进行囊肿开窗手术时，有术中脑脊液漏患者的影像学复发率（38.5%）显著高于无漏患者（18.4%，n=113，p=0.03）；进行囊肿壁切除手术时，有漏患者的复发率（21.7%）也显著高于无漏患者（7.8%，n=211，p=0.004）。在有术中脑脊液漏的患者中，囊肿壁切除相较于单纯开窗或袋形化，有降低复发风险的趋势（38.5% vs. 21.7%，p=0.09）；而在无脑脊液漏的患者中，这种趋势具有统计学意义（18.4% vs. 7.8%，p=0.02）。

四、讨论

1. 手术方式与复发风险：经蝶窦手术治疗 RCC 后，患者复发率较高。随访 4 年以上发现，保持开放鞍底（囊肿袋形化）相较于手术重建鞍底，能显著降低囊肿复发风险。术中脑脊液漏与囊肿复发的关联相对较弱，这表明防水性鞍底重建而非漏本身，可能是囊肿再积聚的主要原因。当术中脑脊液漏导致必须进行闭合鞍底时，相较于单纯开窗，增加囊肿壁切除可能降低复发率，但同时也必须权衡其导致 AVP 缺乏的较高风险。
2. 预防复发的方法及问题：RCC 复发是常见问题，约五分之一的患者会出现复发。为预防复发，人们尝试过多种方法，如囊肿壁切除、袋形化和注入硬化剂等，但效果各异。保持囊肿内容物的流出通道（袋形化）理论上可防止再积聚，只要流出道保持通畅。简单的袋形化（即 RCC 鞍下开窗且不进行鞍底重建）无需使用异物材料或采集黏膜，似乎能降低复发率。然而，流出道的瘢痕狭窄或闭塞并不少见。为保持袋形化开口通畅，人们采用了支架置入、黏膜耦合和黏膜移植等技术。不可吸收（如鼓膜通气管、硅橡胶管）和可吸收类固醇洗脱支架在小病例系列中显示出良好的效果，能提供物理支撑以维持通畅。将蝶窦黏膜内陷、游离黏膜移植或鼻中隔黏膜瓣置入囊肿腔，可消除潜在间隙，形成上皮化通道，促进与蝶窦的连通。但目前尚无研究直接比较这些辅助方法与简单袋形化在预防复发方面的效果。
3. 囊肿壁切除的风险与获益：由于 RCC 的胚胎起源，其囊肿壁常与垂体前叶和垂体柄紧密相连。因此，完全切除囊肿壁会显著增加 AVP 缺乏（尿崩症）和垂体前叶功能障碍的风险。虽然囊肿壁切除可降低 RCC 复发几率，但必须在降低复发风险与新增内分泌病变风险之间进行权衡。对于因术中脑脊液漏无法进行袋形化的患者，增加囊肿壁切除可能减轻闭合鞍底带来的复发风险增加问题。本综述中，两者复发率的绝对差异较大（38.5% vs. 21.7%），接近统计学显著性（p=0.09），但必须考虑医源性内分泌病变，尤其是 AVP 缺乏的风险。
4. 特殊类型囊肿的处理：对于鞍上囊肿，可选择向鞍上蛛网膜下腔进行袋形化。虽然相关数据有限，但鞍上和蝶窦袋形化的持续时间似乎相似。鞍上袋形化可通过鞍上经蝶窦经结节入路或开颅经额下解剖实现。经蝶窦入路能直视囊肿和鞍上空间，但相关的蛛网膜下腔解剖会带来血管化皮瓣重建的风险。术前应评估视交叉的位置和形态，因为前置视交叉或狭窄的视交叉下间隙可能限制经结节入路的操作。

基于现有数据，研究提出了 RCC 的管理算法：对于主要位于鞍内的囊肿，理想的方法是经蝶窦经鞍内 / 鞍下入路从下方开窗，向蝶窦袋形化可使复发风险降低一半以上（0.44，95% CI：0.28 - 0.71），对于复发病例，可通过支架置入或黏膜嵌入增强效果。术中出现脑脊液漏时，必须进行鞍底重建，但这往往会增加复发率。重建技术的选择因脑脊液漏分级和机构而异，研究倾向于分级处理。术中转换为囊肿壁切除可能降低复发风险，但需平衡 AVP 缺乏的风险。或者，可在鞍底重建前将囊肿向蛛网膜下腔袋形化。对于单纯鞍上囊肿，可从上方（开颅）或下方（经结节）向蛛网膜下腔进行袋形化。

5. 研究局限性：本研究存在一些局限性。所有研究均为回顾性研究，且多数样本量较小。手术技术存在显著异质性，即使按重建技术分层，血管化黏膜移植物和皮瓣、脂肪、同种异体移植物和纤维蛋白基粘合剂的使用也各不相同。术中脑脊液漏和鞍底重建密切相关，但常未同时报告，限制了可用数据点。尽管复发是 RCC 患者的终身风险，但随访时间相对较短（平均 50 个月），观察到的差异无法进一步外推。复发普遍以影像学再积聚报告，可能无临床意义，仅约一半的影像学复发需要再次手术。脑膜炎、术后脑脊液漏和再手术率未按鞍底重建、术中脑脊液漏、手术技术（内镜或显微镜）或再手术状态进行分层报告，限制了比较。无复发事件的研究无法纳入常见效应荟萃分析，限制了样本量，导致与合并分析结果存在差异。最后，术中脑脊液漏的荟萃分析存在显著统计学异质性，限制了结果的普遍性。

五、结论

复发是 RCC 手术后常见的并发症。在可行的情况下，经鞍内 / 鞍下入路进行囊肿开窗并向蝶窦袋形化且不进行鞍底重建的手术方式更优，其影像学复发率低于鞍底重建手术。术中出现脑脊液漏时，可尝试部分囊肿壁切除以降低鞍底重建带来的复发风险，但需权衡 AVP 缺乏的更高风险。未来需要前瞻性、随机试验来确定 RCC 的最佳手术策略。