瑞马唑仑联合不同剂量艾司氯胺酮用于无痛胃镜检查的半数有效剂量研究：优化镇静方案与血流动力学稳定性

本研究针对无痛胃镜检查中传统麻醉方案（如丙泊酚联合阿片类药物）易致呼吸循环抑制的问题，通过随机双盲序贯法测定瑞马唑仑（remimazolam）联合0/0.2/0.4 mg/kg艾司氯胺酮（esketamine）的ED50。结果显示三组ED50分别为0.344/0.289/0.193 mg/kg，且联合用药组血流动力学更稳定（P<0.05），但苏醒时间延长。该研究为临床提供更安全的麻醉组合方案，发表于《Scientific Reports》。

　　

胃肠镜检查作为消化道疾病诊断的金标准，其"无痛化"需求正随着医疗舒适化理念的普及而激增。然而，当前主流的丙泊酚（propofol）联合阿片类药物方案却暗藏危机——约73.7%的单纯瑞马唑仑组患者出现低血压（表5），而丙泊酚更易引发呼吸抑制和注射痛。这些"麻醉副作用"不仅威胁患者安全，还可能中断检查导致漏诊。更棘手的是，老年患者和心血管疾病人群对传统麻醉药的耐受性更差，亟需一种既能维持足够镇静深度（MOAA/S≤1），又能减少循环波动的"聪明麻醉"方案。

面对这一临床困境，来自川北医学院第二临床医学院的研究团队将目光投向两种新型药物：短效苯二氮?类药物瑞马唑仑（代谢快、认知影响小）和艾司氯胺酮（镇痛强、循环兴奋）。但两者联用究竟该用多少剂量？高剂量艾司氯胺酮是否会延长苏醒？这些问题尚无明确答案。为此，Li Zhao等研究者设计了一项创新性的三臂序贯试验，通过测定ED₅₀这一关键参数，为临床用药提供精准导航。这项发表于《Scientific Reports》的研究，不仅破解了剂量组合的密码，更揭示了药物协同作用的深层机制。

研究采用随机双盲序贯设计，将59例ASA I-II级患者分为ES0（单纯瑞马唑仑）、ES1（+0.2 mg/kg艾司氯胺酮）和ES2（+0.4 mg/kg艾司氯胺酮）三组。通过Dixon序贯法调整瑞马唑仑剂量（步长0.05 mg/kg），以MOAA/S≤1为镇静成功标准，记录T1-T5时间点的HR、MAP等血流动力学参数，并统计分析不良事件发生率。

"半数有效剂量的精准测定"部分显示，随着艾司氯胺酮剂量增加，瑞马唑仑ED₅₀呈现阶梯式下降：从ES0组的0.344 mg/kg降至ES2组的0.193 mg/kg（P<0.001）。这表明艾司氯胺酮可显著增强瑞马唑仑的镇静效果，0.4 mg/kg剂量下瑞马唑仑用量可减少43.9%（表2）。这种剂量节约效应对肝功能受损患者尤为重要。

"血流动力学的戏剧性改善"部分揭示，单纯瑞马唑仑组（ES0）在胃镜置入时（T2）出现显著血压波动（MAP下降11.3 mmHg），而联合用药组则表现平稳。特别值得注意的是，ES2组在整个检查期间MAP波动<3 mmHg（表4），这种稳定性可能源于艾司氯胺酮通过NMDA受体阻断和交感激活的双重作用。

"苏醒时间与满意度的两难抉择"部分呈现有趣矛盾：虽然ES1/ES2组血流动力学更优，但苏醒时间分别延长47%和73%（表5）。进一步分析发现，这与艾司氯胺酮的代谢特性有关——其活性代谢物去甲氯胺酮的半衰期长达8-9小时。这种"剂量-苏醒延迟"的线性关系提示0.2 mg/kg可能是平衡点。

"不良事件的显著差异"部分最令人振奋：联合用药将低血压发生率从73.7%骤降至11.8%（P<0.01）。但ES2组23.5%的高血压发生率（表5）也敲响警钟，说明艾司氯胺酮的拟交感作用存在剂量依赖性风险。

这项研究通过严谨的序贯设计，首次绘制出瑞马唑仑-艾司氯胺酮组合的剂量效应图谱。其核心价值在于：① 证实0.2 mg/kg艾司氯胺酮可使瑞马唑仑用量减少16%，同时维持最佳血流动力学（MAP波动<10%）；② 揭示药物协同的"双刃剑"效应——剂量增加虽强化镇静但延长苏醒；③ 为特殊人群（如心血管疾病患者）提供个性化用药依据。未来研究可探索更低剂量艾司氯胺酮（如0.1 mg/kg）的可行性，并纳入精神症状评估量表。这项来自中国学者的工作，为全球无痛消化内镜麻醉实践提供了重要的亚洲人群数据。