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本文聚焦英国医院医生职场福祉，通过现实评估研究发现，当前支持举措存在诸多问题。如解决方案与问题不匹配、医生参与度低、支持信息不明确及获取支持存在障碍等。这些发现对改善医生福祉、优化医疗政策和实践意义重大。
研究背景
在全球医疗领域，医生的福祉状况不佳是一个普遍存在的问题。早在新冠疫情之前，医生群体就饱受倦怠、压力、精神健康问题、自杀和药物滥用等困扰。疫情的爆发更是雪上加霜，医疗系统压力剧增，医生工作量不断加大，却难以提供高质量的医疗服务，这使得他们陷入了一个恶性循环：高工作量和压力降低工作满意度，增加倦怠感，导致更多医生离职或减少工作时长，进而又加重了在职医生的工作量和压力。
从医疗行业的 “四重目标”（Quadruple Aim）来看，医护人员的福祉与改善患者体验、提升人群健康水平以及降低成本密切相关。医生的福祉不仅关乎组织绩效和医疗服务的提供，还直接影响患者护理和安全。而且，从经济角度考虑，英国国家医疗服务体系（NHS）每年因员工病假产生的费用高达 11 亿英镑，2021 - 2022 年额外的人员配置（机构和临时人员）成本总计 92 亿英镑。培养一名英国医生，到基础培训第二年需投资 327,074 英镑，到顾问级别则需 584,102 英镑。所以，改善医生福祉，既是道德和伦理的要求，也符合商业利益。
尽管此前有不少研究探讨了导致医生福祉不佳的复杂因素，但对于如何更好地在工作中为医生提供支持，仍缺乏深入了解。虽然尝试了多种方法，但尚无确凿证据表明哪些干预措施有效。以往研究多强调个人韧性和医生对自身福祉的责任，却忽视了系统因素对医生福祉问题的影响。因此，需要开展更多研究，明确不同干预措施对不同医生的适用性，以及如何将个体和系统干预相结合。
研究方法
本次研究采用现实评估（Realist evaluation）方法，这种方法符合现实与元叙事证据综合：不断发展的标准（RAMESES II）质量标准，适合研究复杂干预措施。研究旨在与八个不同的医院合作，探索如何优化策略以改善医生福祉，减少对医疗队伍和患者护理的负面影响。研究问题为：在支持医院医生福祉方面，什么措施有效、对谁有效、在何种情况下有效、如何有效以及为何有效（或无效）？
研究选取了英国的八个急性 NHS 信托医院作为研究对象，这些医院在 2023 - 2024 年期间提供数据，此时距离新冠疫情爆发已过去三年，且正值医生就薪酬和工作条件进行罢工期间。研究团队基于以往的研究成果和团队内部的反复讨论，制定了初始项目理论（IPT）。
在数据收集阶段，研究人员采用目的抽样法，从多个数据源选取了八个信托医院，并在项目过程中与各信托医院的利益相关者密切合作，以推动研究进展、促进招募并获取反馈。根据 IPT，研究人员从每个信托医院中选取了三类参与者：医生（涵盖所有职业阶段和就业类型）、支持医生的工作人员（如医疗教育经理、人力资源和职业健康人员等）以及在医生福祉方面具有战略角色的领导者（如组织发展主管、医学教育主任等）。参与者通过海报、电子邮件、关键联系人推荐和滚雪球等方式招募，在访谈前会收到参与者信息表，并在访谈开始时获得知情同意。
研究采用现实访谈法，共进行了 124 次在线访谈，每次访谈平均时长 47 分钟，参与者会获得 20 英镑的亚马逊代金券。访谈内容由专业转录员逐字记录，并及时撰写反思笔记记录访谈者的初步想法和印象。访谈主题指南的制定参考了研究目的、IPT 以及利益相关者的反馈，旨在深入了解不同干预措施在各信托医院的实施效果、适用对象、实施环境、作用机制以及有效性原因。
数据分析与数据收集同步进行。访谈记录上传至 NVivo 软件，研究人员依据 RAMESES II 质量标准，运用现实逻辑对数据进行分析。在分析过程中，新收集的数据用于完善项目理论，同时重新审视数据源，以查找可能遗漏的与修订后项目理论相关的数据。编码过程综合运用归纳法、演绎法（参考 IPT 以及自我决定理论、马斯洛需求层次理论和工作要求 - 资源理论等实质性理论）和溯因法。通过对数据的解读，确定其与背景（C）、机制（M）、结果（O）、C - M - O 之间的关系以及不同 CMO 配置（CMOcs）之间的关系。研究人员还通过解释性跨案例比较，分析不同信托医院中干预措施的差异，以了解背景因素对结果的影响。在分析过程中，研究团队多次进行编码和讨论，运用多种分析推理过程对数据进行综合解读，并对部分干预措施名称和引用内容进行处理以保护参与者隐私。
研究团队由经验丰富的研究人员和临床医生组成，具有多学科背景，包括心理学、社会学、教育学、临床医学和实施科学等领域的专业知识，确保了研究视角的多样性。此外，研究还得到了一个在线利益相关者小组的支持，该小组定期开会讨论并提供关于研究过程、结果、产出和传播的反馈，成员包括来自短缺专业的医生、有精神健康问题经历的医生、其他医疗专业人员和管理人员、患者代表、医生支持组织、相关学术专家以及信托医院代表。
研究结果
研究分析了八个信托医院的关键特征以及 124 名访谈参与者的关键信息（具体内容见相关附录和表格）。通过现实分析，得出了四个关键发现，这些发现与项目理论的四个领域相关，并由 21 个 CMOcs 支撑。
- 解决方案需与问题匹配，保障医生福祉并避免伤害（CMOcs 1 - 7）：参与者反馈，医生在工作中的基本需求与工作环境所提供的条件之间常常存在不匹配的情况。例如，许多医生反映在夜间无法获取热食，在轮班期间找不到安静的工作或休息空间，有时还因人员短缺不得不长时间连续工作而无法休息。这些基本需求涵盖生理需求（如休息、饮食、水分补充、如厕、睡眠）、物理环境需求（如工作空间、正常运行的 IT 系统、存放物品的空间、休息空间）、社会 / 归属感需求（如团队联系和归属感、被认可和重视）以及安全需求（如身心安全的工作环境、充足的人员配备）。
同时，信托医院提供的解决方案与医生认为影响福祉的问题也存在不匹配。比如，当医生认为福祉问题源于工作过度、时间压力和设备不足导致无法提供最佳患者护理时，像赠送茶包、举办瑜伽活动和动物探访等 “解决方案” 并不能解决根本问题，反而被视为形式主义，使医生对信托医院的信任度降低，产生挫折感和不被重视的感觉，进而影响福祉。
当信托医院（如高级领导）将医生福祉与患者安全、劳动力问题（如人员数量、招聘和留用指标、病假情况）等高层次优先事项联系起来时，提出的福祉解决方案更有可能与问题匹配，具有预防或积极主动的特点，并得到医生的认可。例如，“午夜聚会” 活动，为许多在夜间工作感到孤立无援的初级医生提供了支持、社交和获取食物的机会，有效解决了他们的问题。
2. 医生需参与福祉问题解决方案的制定（CMOcs 8 - 14）：由医生主导或与医生反馈密切相关的举措，被认为更有可能有效改善医生福祉。然而，在实际情况中，并非所有医生都能充分参与解决方案的制定。有时医生提出的想法会被否决，导致他们逐渐失去参与的积极性。
资深医生对当地文化和医生福祉具有重要影响。如果他们能够识别并做出支持团队、部门或专业内医疗人员的改变，将对医生福祉产生积极作用。例如，一位资深医生发起了查房后的咖啡活动，旨在帮助初级同事增强归属感。
福祉领导者和医生都认为，需要有能力做出有意义的改变来解决已发现的问题。但这需要足够的时间来思考解决方案及其潜在影响，同时避免过多的官僚主义阻碍变革。如果缺乏支持条件，推动变革需要有倡导者，但倡导者可能会面临阻力，在不支持变革的环境中，变革可能会因倡导者承担其他角色或离职而失败。
此外，还需要明确的流程，让不同角色的医生能够安全地提出问题，且不用担心受到负面反馈。如果医生的反馈得不到妥善处理，或者被期望独自解决问题，可能会导致他们士气低落、工作积极性降低。例如，一些信托医院的 “畅所欲言守护者”（Freedom to Speak Up Guardians）未能有效处理医生的反馈，甚至忽视医生提出的问题，这对医生的福祉产生了负面影响。而引入 “夜间值班传呼协调员” 的举措，是根据初级医生和信托医院安全工作守护者的反馈实施的，有效解决了夜间值班医生传呼过多、工作协调困难的问题，受到了医生的欢迎。
3. 医生常不了解可获取的福祉支持（CMOcs 15 - 17）：大多数医生不清楚信托医院内部有哪些支持服务可以在遇到困难时提供帮助。很少有人能全面了解所有可用的支持，缺乏明确的福祉支持沟通策略，导致信息繁杂，医生在需要时难以确定合适的支持。对于那些不在监督岗位或正式培训岗位的医生（如专科医生、本地聘用医生）来说，这个问题更为突出。
参与者认为，医生不需要了解所有的支持信息，但需要清楚在需要支持时可以向谁求助、去哪里求助，并且要感到安全。这就要求主管、直线经理和领导者能够为他人提供指引，但许多医生反映他们的主管也不清楚支持选项。
另外，医生并不总是能意识到自己需要额外的帮助或支持，这时就需要同事（同龄人、上级）关注他们的福祉需求。对于频繁轮岗或工作性质较为临时的医生（如临时医生）来说，这一问题更具挑战性。例如，在厕所门后张贴的海报，清晰展示了根据问题严重程度和类型可选择的支持选项，因其视觉清晰、简单易记，被认为是一个有效的干预措施。
4. 获取福祉支持存在物理和心理障碍（CMOcs 18 - 21）：即使确定并提供了支持选项，参与者仍表示存在获取支持的物理障碍。许多支持服务在正常工作时间内无法使用，医生要么无法离开病房，要么缺乏私密的电话通话空间。这可能是因为干预措施的设计者往往不是医生，不了解一线医生的工作条件。
除了物理障碍，医生还面临心理障碍。他们担心寻求支持会被他人（尤其是上级同事）负面看待，这与当地的工作场所文化和医学专业文化中对心理健康的污名化有关，也可能受到医生个人背景的影响。例如，一些国际医学毕业生医生可能不了解英国工作场所提供的福祉支持。
如果为医生心理健康问题提供的支持服务设计或实施不当，可能会引发更多问题。例如，医生只能获得有限次数的心理治疗，导致他们在刚刚开始倾诉问题时，却没有足够的时间在支持下解决问题。而资深员工的积极示范，改变了人们对寻求帮助的看法；推荐组织外部的支持，被认为在心理上更 “安全”，这些都是有效的干预措施。最终的项目理论以图形形式展示了这四个关键发现。
讨论
本研究旨在与八个不同的医院合作，探索优化策略以改善医生福祉，减少其对医疗队伍和患者护理的负面影响。研究发现，福祉解决方案需要与问题匹配，医生应参与解决方案的制定，医生往往不了解可用的支持，并且在获取支持时面临物理和心理障碍。这些因素导致医生工作满意度降低、护理患者难度增加、对雇主不满、对福祉举措失去兴趣，进而持续面临福祉问题。医生有责任 “首先不伤害” 患者，同理，也应给予医生自身同样的关怀。本研究的发现以及数据中的正反案例，有助于医疗服务避免对医生造成进一步的伤害。
本研究拓展了相关知识，提供了关于现有干预措施是否有效以及如何发挥作用的解释性理论。它建立在之前的现实综合研究基础上，进一步证实了相关结论，并提供了新的见解，如与问题不匹配的干预措施不仅无效，还可能有害，会加剧医生的身心孤立感。
研究结果进一步证明，医护人员福祉不佳往往是组织问题（如高工作需求、长时间工作、低工作控制权、自上而下的压力、不切实际的期望）导致的，而非仅仅是个人问题。这意味着仅靠个体层面的福祉干预（如韧性训练）可能效果不佳，还需要组织层面的干预措施来预防和减少工作中的福祉问题。
此前，Gordon 等人运用多维度转换理论研究了新冠疫情期间医生的转变对其社会和文化层面福祉的影响，发现被倾听、被重视和得到支持是影响福祉的重要因素。本研究也强调了参与者因基本需求未得到满足而产生的不被重视感，且两项研究都指出休息空间是重要的干预措施，尽管近期的一项范围审查表明，关于休息空间有效性的研究较少。
本研究支持了其他研究的结论，即迫切需要重新平衡和调整工作重点，采用多层次系统方法，兼顾服务患者和保护员工福祉这两个相互冲突的利益。这需要更广泛的定义，包括改善工作环境和系统的干预措施。以个体为中心的解决方案只有在有利的环境中才会有效。
组织领导者常常将员工福祉视为可有可无的部分，而本研究强调了员工福祉对解决劳动力问题（如招聘、留用）的关键作用。根据医疗行业的 “四重目标”，解决劳动力问题对于实现改善患者体验、提升人群健康水平和降低成本的目标至关重要。参与者反馈，无效的福祉干预可能有害，这与之前的研究一致。同时，本研究也发现，一些小的改变如果设计和实施得当，能够产生积极效果。
- 优势与局限性：本研究具有三个主要优势。首先，现实研究方法非常适合处理本研究主题的复杂性和多设置特点。其次，相对较大的样本量和现实研究方法使研究结果更具可转移性。尽管数据收集于英国，但研究中以 CMOcs 形式呈现的因果解释可能在其他国家也同样适用。例如，美国一项关于韧性干预的研究也强调了潜在的负面影响。之前的研究还表明，不同国家医护人员的福祉体验存在更多相似之处，因此本研究的关键原则可能适用于其他医院环境中的群体。第三，不同学科和专业背景的研究人员和利益相关者的参与，确保了研究能够获得丰富的视角。
当然，本研究也存在一些局限性。尽管研究选取的八个信托医院具有一定的多样性，但它们是自愿参与的，可能无法代表英国所有的信托医院，研究结果的可转移性存在一定限制。未来可能需要进一步研究，以将研究结果应用于初级医疗、精神卫生或社会护理等领域。此外，本研究未能纳入财务团队的观点，这将是未来研究的重点方向。
2. 对政策和实践的启示：雇主和政策制定者应认识到，设计不当的福祉干预措施可能会对医生造成伤害，因此新的政策和干预措施需要仔细规划和评估。组织必须优先考虑劳动力福祉，否则将难以实现积极的劳动力、财务和患者护理成果。医疗雇主应将医生福祉视为高质量医疗服务的关键，将其作为信托医院工作的重要组成部分。虽然让医生参与的举措更有可能有效，但解决工作中的福祉问题不应仅仅是医生的责任，而需要打破组织壁垒，形成共同愿景，这需要关键盟友的支持。
本研究识别出许多无效或有害的干预措施，停止这些措施可以降低成本、改善福祉，并带来其他积极的劳动力和患者护理成果。同时，许多有效的积极干预措施成本较低，相比员工病假和流失带来的巨大成本，这些干预措施性价比更高。医疗雇主应积极主动地支持医生福祉，不仅要在问题出现后解决问题，还要提前改善工作场所环境、增加个人资源。支持选项应让医生感到 “安全” 且易于获取，避免产生负面后果。提高心理安全感有助于医生更早地提出和解决问题。
3. 对未来研究的启示：现实研究方法在本研究主题中表现出良好的适用性，未来研究可以在其他国家或环境（如初级医疗、精神卫生护理、社会护理）中测试本研究的项目理论。还可以探索早期职业健康专业人员的相关问题，进一步了解劳动力福祉与教育之间的相互作用。此外，迫切需要开展福祉干预措施的卫生经济研究（最好在系统层面），因为小的投资可能会产生深远的积极影响。
致谢
研究团队感谢利益相关者顾问的投入，包括 Jill Maben、Cath Taylor 等众多人员。同时感谢 NHS 医院信托研究环境中的利益相关者，由于研究环境需要匿名处理，因此未列出他们的姓名。最后，感谢访谈参与者抽出时间分享他们的经验。
