围手术期地塞米松剂量变化与脑转移瘤切除患者生存结局的关联性研究：一项多中心回顾性队列分析

《JAMA Network Open》：Practice Variation in Perioperative Dexamethasone Use and Outcomes in Brain Metastasis Resection

本研究通过1064例脑转移瘤切除术患者的回顾性数据，首次揭示围手术期地塞米松累积剂量≥122mg与更短的总生存期（OS）、颅内/颅外无进展生存期（icPFS/ecPFS）独立相关（HR=1.40，P<0.001）。研究采用倾向评分匹配（PSM）控制肿瘤体积、ds-GPA评分等混杂因素，发现高剂量组中位OS较对照组缩短7.1个月（12.0 vs 19.1个月），且手术部位感染（SSI）风险增加。该成果为神经肿瘤领域围手术期糖皮质激素使用规范提供了重要循证依据。

　　

研究背景与临床意义

20-50%的癌症患者会发生脑转移，其中症状性病灶常需手术切除联合术后放疗。作为控制瘤周水肿的标准药物，地塞米松（Dexamethasone）虽能缓解神经症状，但其免疫抑制效应可能影响抗肿瘤免疫应答。临床实践中各中心给药方案差异显著，从术前48mg（IQR 0-410）到术后98mg（IQR 0-354）不等，但缺乏剂量-结局关系的系统性研究。

研究方法学创新

这项多中心回顾性研究纳入2010-2023年间德国7家及奥地利1家神经外科中心的1064例患者。采用最大选择秩统计法确定122mg为累积剂量（术前13天至术后13天）最佳截断值，并通过多重插补法处理32.8%的肿瘤体积缺失数据。研究创新性地构建三维模型量化瘤体/水肿体积（iPlannet SmartBrush），并严格按STROBE指南进行统计分析。

关键发现与机制探讨

在匹配临床特征后，高剂量组（≥122mg）患者呈现： 1. 生存劣势：中位OS缩短39%（12.0 vs 19.1个月，P=0.002），死亡风险增加40%（HR 1.40，95%CI 1.18-1.66） 2. 肿瘤控制恶化：icPFS从9.2个月降至7.5个月（P=0.03），ecPFS从10.2个月降至7.5个月（P=0.045） 3. 手术并发症：SSI需伤口翻修的发生率与累积剂量呈正相关（204.8mg vs 176.5mg）

值得注意的是，非小细胞肺癌（NSCLC）亚组差异最显著（21.7 vs 9.2个月，P<0.001），而乳腺癌和黑色素瘤患者未达统计学显著性。剂量-效应曲线显示非线性风险波动，提示存在复杂生物学阈值。

临床转化价值

研究首次证实围手术期而非单阶段的地塞米松暴露影响预后。尽管高剂量组患者基线特征更差（更高ds-GPA评分、更大水肿体积），但多变量分析显示剂量效应独立于这些因素。这为制定个体化给药方案提供了量化依据——当累积剂量接近122mg时需谨慎评估风险收益比。

局限性与未来方向

回顾性设计可能遗漏未记录的合并用药，且免疫检查点抑制剂（CPI）亚组样本量不足。基础研究应聚焦地塞米松对血脑屏障通透性及肿瘤免疫微环境（如PD-L1表达）的调控机制。前瞻性随机试验需验证"最低有效剂量"原则，并探索替代药物如血管内皮生长因子抑制剂在控制瘤周水肿中的应用。

结论

这项跨越13年的真实世界证据表明，神经外科中心应建立标准化的围手术期地塞米松管理流程，尤其对NSCLC脑转移患者。将27天累积剂量控制在122mg以下可能改善生存结局，同时需加强术后伤口感染监测。研究成果为即将开展的NOA-28前瞻性试验奠定了方法论基础。