持续使用直接口服抗凝剂在简单和外科拔牙术中及术后的应用：一项前瞻性临床队列研究

在口腔外科手术中，直接口服抗凝剂（DOACs）的管理缺乏一致方法。研究人员开展 “持续使用 DOACs 在简单和外科拔牙术中及术后的应用” 的研究，结果显示患者在拔牙过程中持续使用 DOACs 出血风险可能更低，这为临床合理用药提供了依据。

　　在当今医疗领域，随着人口老龄化和心血管疾病患病率的上升，越来越多的患者开始使用直接口服抗凝剂（DOACs）来预防血栓形成 。然而，当这些患者需要进行口腔外科手术时，问题就出现了。对于在简单和外科拔牙术中及术后如何管理 DOACs，目前并没有统一的标准。一些医生可能会让患者在手术前后停用 DOACs，以降低出血风险，但这却可能增加患者发生危及生命的血栓栓塞事件的风险。这种不一致的处理方式让患者处于两难境地，也给临床医生带来了困扰。因此，开展一项研究来明确在拔牙过程中持续使用 DOACs 的安全性和有效性就显得尤为重要。
瑞典马尔默大学（Malm? University）、斯科讷大学医院（Sk?ne University Hospital）等机构的研究人员 Krister Johansson、Jonas P Becktor 等人针对这一问题展开了一项前瞻性临床队列研究 。该研究成果发表在《BMC Oral Health》上，为解决临床实践中的难题提供了重要参考。
研究人员采用了多种关键技术方法来开展此项研究。首先，他们建立了一个包含 216 名患者的样本队列，这些患者来自瑞典的三个口腔外科部门，均为 18 岁及以上，且正在接受 DOACs 或华法林治疗，同时需要进行简单或外科拔牙手术 。在手术过程中，使用标准化的病例报告表确保治疗的规范性，并详细记录患者的各项信息。对于出血情况，依据出血学术研究联盟（Bleeding Academic Research Consortium）的标准进行分级记录。在统计分析方面，运用卡方检验、两样本 t 检验、逻辑回归和线性回归等方法，对数据进行深入分析，以探究不同变量之间的关系。
研究结果主要体现在以下几个方面：

1. 患者特征与干预措施：对接受手术的 216 名患者进行分析，最终研究人群包含 210 名患者，其中 154 名接受 DOACs 治疗，56 名接受华法林治疗 。两组患者在年龄、性别等方面无显著差异，但接受 DOACs 治疗的患者中房颤比例更高，接受华法林治疗的患者中有人工瓣膜的比例更高，且华法林组在所有拔牙窝使用局部止血剂的比例显著高于 DOACs 组。此外，研究过程中无患者失访。
2. 术后出血情况：在术后 7 天内，30% 的患者出现了某种类型的术后出血，所有出血均为 1 级或 2 级，未出现需要输血、住院或导致死亡的严重出血情况 。接受 DOACs 治疗的患者术后出血发生率为 27%，华法林组为 37%（OR 0.66，95% CI：0.28 - 1.57；p=0.35）；需要牙医或医疗专业人员进行紧急评估或二次手术干预的 2 级出血在 DOACs 组发生率为 3%，华法林组为 11%（OR 0.30，95% CI：0.08 - 1.06；p=0.06）。调整分析后，两组在 2 级出血方面差异无统计学意义。
3. 亚组分析：在华法林组，INR 水平与术后出血风险相关，INR 在 2.6 - 3.1 的患者术后出血风险显著高于 INR 在 2.0 - 2.5 的患者 。在 DOACs 组，对不同 eGFR 范围、不同剂量以及不同种类 DOACs 的患者进行分析，未发现明显差异。此外，研究还发现，手术持续时间和收缩压与术后出血风险相关，手术时间越长、收缩压越高，术后出血风险越大。
   在研究结论和讨论部分，研究人员指出，患者在手术中持续使用 DOACs 的出血风险可能低于使用华法林的患者，且大多数患者能够自行处理出血情况。因此，建议患者在简单和外科拔牙手术中及术后持续使用 DOACs，同时采取局部止血措施，以降低因停用抗凝剂导致的血栓栓塞事件风险 。然而，该研究也存在一些局限性，如研究未采用盲法，可能存在性能偏倚；由于未进行随机研究，尽管控制了众多变量，但仍可能存在残余混杂因素；研究报告的多个结果可能导致 I 型错误率增加等。不过，其他研究也证实了该研究的部分发现。总体而言，该研究为临床医生在口腔外科手术中管理 DOACs 提供了重要的参考依据，有助于提高临床治疗的安全性和有效性，为患者的健康提供更好的保障 。