CT 测量结直肠癌术后残余动脉蒂长度：能否成为评估手术质量的有效指标？

《Techniques in Coloproctology》：Is computed tomography assessment of residual arterial pedicle length following colorectal cancer surgery a useful marker of surgical quality?

在结直肠癌（CRC）手术中，血管中央结扎（CVL）的质量评估存在难题，为探究残余动脉蒂长度（RAPL）作为手术质量标记物的可行性，研究人员开展了前瞻性队列研究。结果显示，RAPL 与患者生存结局无关联，其作为手术质量标记物的价值未得到证实。

　　在结直肠癌的治疗领域，手术质量对于患者的预后起着至关重要的作用。“好质量” 的结直肠癌手术包含多个关键要素，比如在正确的解剖平面进行操作、完整切除原发性肿瘤且保证切缘无癌细胞、实施充分的淋巴结清扫等。然而，目前在评估手术质量时，早期研究大多聚焦于正确的切除平面，像直肠癌的全直肠系膜切除术（TME）和结肠癌的完整结肠系膜切除术（CME），以及避免肿瘤横断 ，但对于淋巴结清扫范围（EoL）的重视相对不足。

评估淋巴结清扫范围面临着诸多挑战，当前主要通过切除标本中的淋巴结收获数量这一基本方式来进行评估，可这种方法并不能准确反映未切除的淋巴结组织情况。而血管中央结扎（CVL）作为一种与完整结肠系膜切除术相对应的手术方式，在理论上能够通过彻底清除区域淋巴结和中央淋巴结，最大程度地实现淋巴结清扫，从而提高癌症手术的完整性 。可是，在实际手术中，判断 CVL 手术是否规范执行，主要依赖手术团队的确认，无法通过对切除标本的病理评估来确定血管蒂横断的水平。

于是，有研究提出通过在术后成像中测量体内残余动脉蒂长度（RAPL），以此来验证 CVL 手术是否规范，但 RAPL 在非常规 CVL 手术实践中，作为淋巴结清扫范围的替代指标以及评估生存结局质量的作用，尚未得到充分研究。为了解决这些问题，来自澳大利亚悉尼康科德医院（Concord Hospital）的研究人员开展了一项前瞻性队列研究 。

研究人员对 2009 年 1 月至 2019 年 12 月期间在康科德医院接受直肠或结肠腺癌根治性切除术的患者进行了研究 。他们选择了接受前切除术（AR）或右半结肠切除术（RH）的患者，并排除了患有美国癌症联合委员会（AJCC）IV 期癌症、炎症性肠病、结肠息肉病、同时性或异时性结直肠癌的患者。

在研究过程中，测量残余动脉蒂长度是关键环节。研究人员通过术后的监测计算机断层扫描（CT），对肠系膜下动脉（IMA）或回结肠动脉（ICA）蒂的 RAPL 进行测量。具体操作是，若可见命名血管的位置与预期解剖位置相符，或者血管终止于手术钉、手术夹或 “放射性肉芽肿”，则可确定 RAPL 。并且规定，RAPL≤10 mm 被视为进行了 CVL 。同时，为了确保测量的准确性和可靠性，由两名观察者分别独立测量，并通过组内相关系数（ICC）来评估测量的可重复性。

此外，研究人员还收集了患者的临床信息、手术细节、肿瘤病理和随访数据等临床病理变量 。病理学家按照标准的综合协议对切除的标本进行检查，肿瘤分期遵循 AJCC pTNM 系统。患者在术后的前两年至少每 6 个月接受一次复查，之后每年进行随访，直至死亡或 2021 年 12 月。

在统计分析方面，研究人员根据数据的分布情况，对连续变量和分类变量采用不同的统计方式进行描述 。通过 ICC 模型检验 RAPL 测量的观察者间可靠性，运用单变量和多变量线性回归模型测试 RAPL 与临床病理因素之间的相关性，利用 Kaplan - Meier 函数和对数秩检验来估计生存和复发情况，并通过 Cox 回归模型分析结局指标与相关临床病理变量（包括 RAPL 测量值）之间的关联。

研究结果如下：

• 研究人群：在研究期间，共有 1425 名患者接受了结直肠癌切除术，其中 827 名适合分析 。研究人员对 424 名患者的术后 CT 进行了回顾，422 名患者的 RAPL 可记录。在这 422 名患者中，250 名（59.2%）接受了 AR 手术，172 名（40.8%）接受了 RH 手术。
• 测量的可行性和可重复性：研究证实了测量 IMA 和 ICA 蒂长度的可行性和可重复性 。在 AR 和 RH 患者中，观察者间的绝对一致性分别为 94.6% 和 78.9%，通过 ICC 评估的评分者间信度分别为 0.97（95% CI 0.93 - 0.99；P<0.001）和 0.89（95% CI 0.64 - 0.96；P<0.001）。
• 生存结局与 RAPL 的关系：在 AR 患者中，死亡人数为 66 人（26.4%），5 年总生存率（OS）和无病生存率（DFS）分别为 75.6%（95% CI 72.5 - 78.7）和 66.6%（95% CI 63.4 - 69.8） 。在 RH 患者中，死亡人数为 57 人（33.1%），5 年 OS 和 DFS 分别为 69.6%（95% CI 65.5 - 73.7）和 61.8%（95% CI 57.6 - 66.0）。无论是 AR 还是 RH 患者，RAPL 与 OS 或 DFS 均无关联。
• 临床病理特征与 RAPL 的关联：在 AR 患者中，单变量分析显示，较短的 RAPL 与女性患者、腹腔镜手术和较近的研究年份相关；较长的 RAPL 与较高的 BMI 和 ASA 分级相关 。多变量分析表明，只有 ASA 分级与较长的 RAPL 相关，腹腔镜手术与较短的 RAPL 相关。在 RH 患者中，单变量分析显示，较短的 RAPL 与女性患者和腹腔镜手术相关；较长的 RAPL 与年龄增长和高 ASA 分级相关。多变量分析显示，只有性别与较短的 RAPL 相关。
• AJCC III 期亚组分析：在 238 名 AJCC III 期患者中，AR 患者的 RAPL 与较差的 OS 相关，但与 DFS 无关；RH 患者的 RAPL 与 OS 和 DFS 均无关。

综合研究结果和讨论部分，这项研究首次证明了在非常规 CVL 手术的结直肠癌患者中，使用监测 CT 测量 RAPL 的可行性 。然而，RAPL 与生存结局之间不存在关联，这对其作为非预期 CVL 患者结直肠癌手术质量标记物的作用提出了质疑。RAPL 测量的作用可能仅局限于事后验证 CVL 手术是否实施，因为只有在进行 CVL（RAPL≤10 mm）时，才可能观察到生存获益 。此外，研究还强调了对切除标本进行准确和结构化病理评估的重要性，这对于疾病预后的判断以及辅助治疗的决策具有关键意义。该研究成果发表在《Techniques in Coloproctology》杂志上，为结直肠癌手术质量评估领域提供了重要的参考依据，有助于推动该领域的进一步研究和临床实践的改进。

研究人员主要采用的关键技术方法包括：

• 样本队列：选取 2009 年 1 月至 2019 年 12 月在澳大利亚悉尼康科德医院接受直肠或结肠腺癌根治性切除术的患者，构建前瞻性观察队列。
• CT 测量：利用术后监测 CT，对肠系膜下动脉（IMA）或回结肠动脉（ICA）蒂的残余动脉蒂长度（RAPL）进行测量。
• 统计分析：运用组内相关系数（ICC）模型评估测量的可重复性；通过单变量和多变量线性回归模型分析 RAPL 与临床病理因素的相关性；借助 Kaplan - Meier 函数、对数秩检验和 Cox 回归模型分析生存结局与相关变量的关联。