多模态评估预测心脏骤停后昏迷患者良好神经预后：NSE、EEG 与 SSEP 的联合价值

《Critical Care》：Multimodal assessment of favorable neurological outcome using NSE levels and kinetics, EEG and SSEP in comatose patients after cardiac arrest

心脏骤停（CA）后良好神经预后的预测指标有限，研究人员开展了一项回顾性研究，评估神经元特异性烯醇化酶（NSE）、脑电图（EEG）和体感诱发电位（SSEP）单独及联合预测良好结局的价值。结果显示，低 NSE 水平、NSE 下降趋势、良性 EEG 和高 N20 振幅是良好结局的有力标志，有助于减少预后不确定性。

　　心脏骤停在生活中并不罕见，每一次心脏骤停都像是一场对生命的严峻考验。很多患者在心脏骤停被抢救过来后，却陷入了昏迷状态。对于这些患者的家属来说，他们心急如焚，迫切想要知道患者能否恢复意识，未来的神经功能会怎样；对于医生而言，准确判断患者的预后，从而制定合理的治疗方案，是一项极具挑战的任务。

目前，心脏骤停后昏迷患者的神经预后评估面临诸多困境。一方面，虽然已经有一些指标用于预测不良预后，但当这些指标不满足时，患者的结局往往被认为是 “不确定” 的 ，需要进一步观察。有研究指出，约 50% 的患者处于这种结局不确定的状态。另一方面，能高度预测良好结局的指标还不明确。这就导致在临床治疗中，医生难以准确判断是否应该继续积极的生命支持治疗，家属也无法得到确切的信息，内心充满焦虑和煎熬。

为了突破这些困境，来自法国巴黎 Cochin 医院医疗重症监护室（Medical ICU, Cochin Hospital）等机构的研究人员展开了一项深入研究。他们的研究成果发表在《Critical Care》杂志上。

研究人员开展了一项回顾性研究，数据来源于 PROCAT 和 AfterROSC 登记处。他们筛选了 2017 年 2 月至 2024 年 4 月期间在 Cochin 医院医疗重症监护室住院的心脏骤停复苏患者。纳入标准为镇静停药后昏迷，且在心脏骤停后 24、48 和 / 或 72 小时至少进行过一次脑电图（EEG）和神经元特异性烯醇化酶（NSE）测量的成年患者 。排除标准包括心脏骤停为创伤性起源、早期死亡、早期苏醒（入院 24 小时内）和脑死亡。

研究的主要终点是根据脑功能分类（Cerebral Performance Categories，CPC）量表评估患者 3 个月时的神经恢复情况，CPC 量表将良好的神经结局定义为 CPC 1 - 2 级（无、轻度或中度残疾） 。

研究中，研究人员运用了多种技术方法。在 EEG 评估方面，由经验丰富的技术人员在重症监护室（ICU）进行视频 EEG 记录，使用特定设备，按照国际 10 - 20 系统放置 19 个电极，记录时长 20 分钟，并给予多种刺激 。之后，由两位经验丰富的神经科医生根据 2021 年美国临床神经生理学学会（ACNS）的标准化术语对 EEG 原始数据进行二次分析，将 EEG 背景活动分类，并评估背景反应性及其他特征，再将记录分类为高度恶性、恶性或良性。NSE 评估时，在血清样本中测量 NSE，按照严格的样本处理流程操作，使用特定的分析仪和检测方法，在 24、48 和 72 小时测量 NSE 水平，并定义了 NSE 的动力学变化 。SSEP 评估则由经验丰富的技术人员在 ICU 进行，刺激正中神经，记录多个部位的信号，由经验丰富的电生理学家分析，评估 N20 的相关振幅。

研究结果如下：

• 患者基本情况：共纳入 215 例患者，中位年龄 63 岁，73% 为男性。心脏骤停大多发生在院外，多数有目击者，初始可电击心律占 47.9% 。在 3 个月时，54 例（25.1%）患者获得良好的神经结局。与不良结局患者相比，良好结局患者更年轻，初始可电击心律更多，恢复自主循环（ROSC）时间更短，复苏时使用肾上腺素更少，且缺血性心脏损伤在良好结局患者中更常见，缺氧原因在不良结局患者中更常见。
• 预后标志物与神经结局的关系：
  • NSE：良好结局组在 24、48 和 72 小时的 NSE 血水平显著低于不良结局组 。NSE 水平的下降趋势在良好结局组中更常见。通过不同阈值分析，发现不同时间点的最佳阈值，如 24 小时时 NSE < 45.5μg/L、48 小时时 NSE < 51.5μg/L、72 小时时 NSE < 41.5μg/L，这些阈值能提供较高的阳性预测值（PPV）和敏感性。
  • EEG：良性 EEG 在良好结局患者中更常见 。良好结局组的 EEG 背景更常连续或接近连续，电压正常，且 EEG 具有反应性。
  • SSEPs：双侧 N20 存在在良好结局患者中更常见 。虽然两组的 N20 - 基线和 N20 - P25 振幅中位数无显著差异，但研究发现 N20 - 基线振幅 > 0.85μV 能预测良好结局。
  
  
• 预测良好结局的性能：
  • 单个指标：NSE 在不同时间点预测良好结局的曲线下面积（AUC）不同，如 24 小时时 AUC 为 0.70，48 小时时为 0.89，72 小时时为 0.93 。EEG 良性模式预测良好结局的 PPV 为 72%，敏感性为 94%。N20 - 基线振幅 > 3μV 预测良好结局的特异性为 99%，PPV 为 77%，敏感性低；最佳阈值为 0.85μV 时，敏感性为 100%，PPV 为 75%。
  • 组合指标：多种组合指标评估显示，结合良性 EEG 和低 NSE 水平（如 48 小时时 NSE < 51.5μg/L 或 72 小时时 NSE < 41.5μg/L）能提高 PPV 。其中，结合良性 EEG、48 小时时 NSE < 51.5μg/L 和 24 - 72 小时 NSE 下降趋势的多模态方法预测性能最佳，PPV 达到 96%，敏感性为 76%。
  
  
• 预后不确定性的影响：根据 ERC - ECISM 2021 算法，部分患者呈现至少两个不良结局标志物，部分患者结局不确定 。在结局不确定的患者中，部分被分类为 “可能良好结局”。综合使用不良和良好结局预测指标，可使 69.3% 的患者神经结局可预测，将不确定性缩小至 30.7% 。

研究结论和讨论部分指出，在心脏骤停后的昏迷患者中，低水平的 NSE（在 24、48 和 72 小时分别 < 45.5μg/L、51.5μg/L 和 41.5μg/L）、NSE 随时间的下降趋势、良性 EEG 和高 N20 振幅是良好神经结局的标志 。这些早期标志物反映了有限或可逆的急性脑损伤，能鼓励重症监护医生继续积极的生命支持治疗，减少预后不确定性，避免过早实施生命维持治疗（WLST），在必要时合理加强治疗强度。不过，该研究也存在局限性，如单中心设置、回顾性分析、医生未盲法评估、MRI 使用受限、SSEP 记录可能存在选择偏倚以及未评估 EEG 与其他神经元损伤生物标志物的相关性等 。但总体而言，这项研究为心脏骤停后昏迷患者的神经预后评估提供了重要的参考，有助于临床医生做出更合理的决策，为患者的治疗和康复带来新的希望。