早期直接口服抗凝（DOAC）治疗下股骨近端骨折早期手术固定的研究：术后失血未增加，住院时长显著缩短

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Early surgical fixation of proximal femur fractures under active direct oral anticoagulation (DOAC) therapy does not increase the postoperative blood loss. Results from a prospective cohort study with a matched-pair analysis

为探究活跃 DOAC 治疗的股骨转子间、近端骨折患者早期手术是否导致更高术后失血，研究人员开展前瞻性队列研究。结果显示早期手术不增加术后失血和输血需求，还缩短住院时长。这为临床治疗提供了重要依据。

　　在人口老龄化加剧的当下，髋部骨折成为老年人健康的一大 “杀手”。它不仅是老年人常见的骨折类型，更是导致住院和死亡的重要原因。近几十年来，髋部骨折的发生率持续攀升，预计未来 35 年还将翻倍。与此同时，心血管疾病患者数量增多，使得全球接受口服抗凝治疗的患者也日益增加。约 20% 的髋部骨折患者入院时正在接受抗凝治疗，且半数以上存在多种合并症。

目前，髋部骨折手术推荐在入院后 24 - 48 小时内进行，因为手术延迟会显著增加患者的死亡率和并发症发生率。然而，对于正在接受直接口服抗凝（DOAC）治疗的髋部骨折患者，围手术期出血风险以及最佳手术时机仍是未知数。虽然国际指南建议在末次服用 DOAC 后 24 - 36 小时内进行髋部骨折手术，以降低血浆中活性药物浓度，减少围手术期出血风险，但实际情况是，只有约 40% 的 DOAC 患者能在 48 小时内进行骨折固定，且等待手术时间过长与死亡率上升相关。尽管缺乏前瞻性试验和确凿数据，但目前不建议 DOAC 患者髋部骨折手术延迟。

为了进一步探究这些问题，来自奥地利维也纳医科大学骨科与创伤外科创伤外科分部等机构的研究人员开展了一项前瞻性队列研究。该研究旨在探讨活跃 DOAC 治疗的股骨转子间、近端骨折患者早期手术（≤24 小时）是否会导致更高的术后失血。研究结果发表在《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》上。

研究人员开展的这项前瞻性观察队列研究，纳入了接受 DOAC 治疗且股骨转子间、近端骨折的患者，对他们在 24 小时内进行髓内髋钉手术固定（早期手术组）。同时，选取了 2016 年 1 月至 2024 年 6 月期间，接受 DOAC 治疗且手术延迟（>24 小时）的股骨转子间骨折患者作为回顾性对照组（延迟手术组）。研究排除了非活跃 DOAC 效应、因其他原因导致手术延迟、非手术治疗、病理性或非近期骨折、数据缺失、术中使用特定逆转剂、多发骨折或严重肝功能障碍的患者。

研究的主要观察指标为术后第 1 天和第 3 天的总失血量以及围手术期输血率。研究人员还分析了患者的性别、年龄、骨折类型（AO 分类）、身高体重、美国麻醉医师协会（ASA）分级、年龄调整的 Charlson 合并症指数（CCI）评分、手术时间、围手术期和术后并发症以及住院时长（LOS）等数据。通过 “血红蛋白平衡法” 计算总失血量，同时记录输血率和输注红细胞（RBC）的数量。在统计分析方面，使用 IBM SPSS Statistics Version 29.0 软件，连续变量以均值、标准差或中位数、四分位间距表示，分类变量以百分比表示，通过卡方检验、独立样本中位数检验和 Mann - Whitney U 检验等方法分析数据，设定 P<0.05 具有统计学意义。为减少混杂因素影响，研究还进行了倾向得分匹配。

在研究结果方面，早期手术组和延迟手术组患者在术后第 1 天和第 3 天的中位失血量均无显著差异。线性回归分析显示，手术时间对术后第 1 天和第 3 天的失血量均无显著影响。两组患者的输血率和输注 RBC 数量也无显著差异。不过，延迟手术组的中位手术时间显著长于早期手术组，住院时长也明显更长。在并发症方面，两组患者的院内并发症发生率和院内死亡率均无显著差异，延迟手术组和早期手术组分别有 4 例和 6 例患者需要翻修手术，差异同样无统计学意义。

综上所述，该研究表明，活跃 DOAC 治疗下，股骨转子间、近端骨折患者在 24 小时内进行早期手术固定，不会增加围手术期失血量或术后输血需求，还能显著缩短住院时长。这一研究结果为临床医生在处理此类患者时提供了重要的参考依据，有助于优化治疗方案，在不增加出血风险和并发症的前提下，缩短患者住院时间，减轻患者经济负担和医疗资源压力。但该研究也存在一定局限性，如样本量相对较小，无法对早期手术对患者死亡率的潜在益处进行亚组分析，未纳入长期随访和长期死亡率数据，患者入院时可能存在脱水影响术前血红蛋白水平，以及纳入新冠疫情期间回顾性 DOAC 患者可能存在潜在偏倚等。未来还需要进一步研究，以确定 DOAC 患者股骨颈囊内骨折的最佳手术时机。