新冠肺炎疫情期间重症监护病房耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌暴发调查：防控策略与意义

《Antimicrobial Resistance & Infection Control》：Investigation of an outbreak of carbapenem resistant Acinetobacter baumannii in an intensive care unit during the COVID-19 epidemic

为解决新冠肺炎疫情期间重症监护病房（ICU）面临的耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）感染暴发问题，研究人员开展了对某三级医院 ICU 中 CRAB 感染暴发的调查及干预措施有效性评估的研究。结果显示，CRAB 暴发与 MDRO 防控措施缺失有关，干预后其检测率下降。该研究为防控 MDRO 提供了重要依据。

　　在新冠疫情的大背景下，医院的重症监护病房（ICU）仿佛成了一座 “风暴眼”。患者病情危重，往往需要各种侵入性操作和广谱抗生素治疗，这使得他们更容易被多药耐药菌（MDRO）“盯上”，而耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）就是其中极具威胁的 “狠角色”。它不仅能引发多种严重感染，还对大部分抗生素 “刀枪不入”，治疗难度极大。

随着新冠疫情的发展，各地医院的 ICU 人满为患，感染防控压力剧增。在这样的情况下，CRAB 感染的暴发频率明显上升，给患者的生命健康带来了巨大挑战。为了找到应对这一危机的有效方法，来自南京鼓楼医院（南京大学医学院附属鼓楼医院）的研究人员展开了一项重要研究。他们的研究成果发表在《Antimicrobial Resistance 》杂志上，为抗击 CRAB 感染提供了宝贵的经验和策略。

研究人员采用了多种技术方法来深入探究此次 CRAB 感染暴发的原因和应对策略。首先，他们收集了 37 例患者的人口统计学和临床数据，详细记录了患者的各项信息，包括年龄、性别、病情、感染时间等 。同时，他们还采集了 230 份环境样本，涵盖了病房的各个角落和医疗设备。此外，全基因组测序（WGS）技术是本次研究的关键。通过对临床和环境分离株进行 WGS 分析，构建进化树，研究人员得以深入了解菌株之间的关系，找出感染源和传播途径。

研究结果如下：

1. 患者特征：从 2022 年 12 月至 2023 年 4 月，共发现 37 例 CRAB 感染或定植患者，其中 35 例为医院获得性感染。患者年龄平均 70.0±13.3 岁，男性占 73.0%，19 例 SARS-CoV-2 核酸检测呈阳性。感染类型多样，包括呼吸机相关性肺炎（VAP）、肺炎、菌血症等 。在设备使用方面，几乎所有患者都接受了导尿（100.0%），81.1% 接受机械通气，94.6% 接受中心静脉置管。住院期间，9 例患者死亡，死亡率为 24.3%，其中 CRAB 感染导致的死亡率为 8.1%。
2. 疫情暴发描述：2022 年 12 月中国调整新冠防控策略后，ICU 的新冠患者数量激增，为控制新冠传播采取的措施导致 MDRO 患者的接触隔离中断，CRAB 迅速传播。每周 CRAB 检测数量从 0 增加到 7，医院感染病例监测系统（HICMS）发出警报后，研究人员展开调查。最初从环境样本中分离出 10 株 CRAB，WGS 分析显示环境菌株与患者菌株高度同源。采取一系列干预措施后，CRAB 检测率下降，但仍未清零。进一步调查发现支气管镜存在消毒失败问题，从支气管镜中分离出的 CRAB 菌株与患者菌株同源。随后对负责支气管镜再处理的中心供应室（CSSD）进行调查和干预，之后未再检测到新的 CRAB 感染病例。
3. 环境检测：在调查和干预过程中，研究人员共采集 230 份环境样本，从床单元环境、医疗环境以及支气管镜及其转运车等样本中分离出 CRAB。但在实施 “三步” 清洁消毒法并加强监测后，ICU 环境中未再检测到 CRAB 阳性样本。
4. 抗菌药物敏感性：从 37 例患者中分离出的 57 株 CRAB 菌株，对碳青霉烯类、喹诺酮类、青霉素加 β - 内酰胺酶抑制剂以及第三代头孢菌素均耐药，但对替加环素（80.7%）和粘菌素（100.0%）敏感。
5. WGS 分析结果：MLST 分析显示，根据巴斯德方案，所有分离株均属于序列型（ST）2，属于国际克隆 II 谱系；根据牛津方案，存在四种不同克隆。系统发育树分析将 37 株菌分为三个簇（A1、A2 和 A3），通过 SNP 差异分析发现，同一克隆菌株在 ICU 内传播，且支气管镜参与了 CRAB 的传播。同时，研究还检测到多种耐药基因，如编码碳青霉烯耐药的 bla_OXA-23和 bla_OXA-66等。
6. 干预措施效果：实施干预措施后，CRAB 在 ICU 环境中的检测率从 5.8% 降至 0.0%；支气管镜清洁消毒合格率从 66.7% 提高到 100.0%；医护人员手卫生依从性从 84.4% 提升至 91.3%；床单元清洁质量显著提高，荧光标记清除率从 89.6% 提高到 100.0% 。

研究结论和讨论部分指出，此次 CRAB 暴发主要是由于 MDRO 患者接触预防措施的缺失和支气管镜消毒失败。“三步” 清洁消毒法在遏制 CRAB 传播方面效果显著，该方法环保、经济，尤其适合中低收入国家。此外，抗菌药物管理对抗击 CRAB 感染至关重要，合理使用抗生素能减少耐药菌的产生和传播。尽管研究存在一定局限性，如部分患者菌株未收集、仅选择呼吸道作为筛查部位等，但总体而言，该研究为 ICU 中 CRAB 感染的防控提供了重要参考，强调了遵循既定防控原则的重要性，对保障患者健康和安全具有重要意义。