综述：重新思考性厌恶：厌恶机制与临床路径

这篇综述聚焦性厌恶（SAD），探讨其被《精神疾病诊断与统计手册》第 5 版（DSM-5）排除后的影响。深入剖析厌恶在性厌恶中的核心作用，介绍分级强化暴露疗法、虚拟现实疗法等治疗手段，强调重新分类 SAD 以推动临床研究和治疗的重要性。

　　### 性厌恶概述
性厌恶障碍（SAD）曾被《精神疾病诊断与统计手册》第 4 版（DSM-IV）认定为一种独特疾病，表现为强烈且持续地回避性行为。然而在 DSM-5 中，它被排除在外，被归入生殖器 - 盆腔疼痛 / 插入障碍（GPPPD）。这一修订引发了诸多争议，因为它忽略了厌恶这一在性厌恶中起关键作用的情感机制，可能阻碍对患者的有效治疗。

性厌恶症状的评估

SAD 的流行率数据较为匮乏且不一致。加拿大的研究估计，高达 10% 的人口可能受到影响；荷兰的流行病学研究显示，男女患病率在 3 - 5% 之间，30% 的女性至少经历过一次。性成熟前的儿童对性刺激存在默认的厌恶和回避反应，但随着青春期到来，多数孩子会自然 “忘却” 这种反应。不过，部分人由于缺乏性奖励体验、成长环境限制或经历创伤等，无法完成这一 “忘却” 过程，进而发展为性厌恶。

厌恶在性厌恶中的核心地位

厌恶是一种根深蒂固的情绪反应，源于进化过程中保护个体免受污染和维持秩序的需求。在性厌恶情境下，它会引发个体对性刺激的回避，形成心理和生理上的障碍。这种回避不仅会导致人际和心理困扰，还会形成反馈循环，阻碍康复进程。

1. 厌恶的分类：厌恶可分为病原体厌恶、性厌恶和道德厌恶三类。病原体厌恶使人避免接触可能引发传染病的源头；性厌恶是对不想要的性接触的回避反应，能防止不利的交配选择；道德厌恶则针对社会越轨行为。这三种类型虽由不同刺激引发，但都可能导致性问题和回避行为。
2. 自我厌恶与自我拒绝：厌恶不仅源于外部性刺激，还可能来自个体内部，即自我厌恶。自我厌恶会引发自我拒绝，个体可能对自身身体感觉、想法或性经历产生厌恶。比如，有人会因觉得生殖器、皮肤或体液 “脏” 而产生厌恶，或因自身外貌在性接触中感到不适，也有人会对与个人价值观冲突的性想法或幻想感到厌恶。自我厌恶和自我拒绝密切相关，自我厌恶常先于自我拒绝，二者相互作用，加剧性厌恶，影响个体的性满意度和亲密关系。
3. 恐惧与厌恶的区别：恐惧引发战斗、冻结或逃跑反应，而厌恶驱使个体回避，且常伴有厌恶想法的认知加工。恐惧通常是暂时的，与明确的威胁相关；厌恶则更隐蔽，与污染和玷污有关，可能与个体身份认同纠缠在一起，且难以表达和识别，对传统暴露疗法反应不佳，治疗时需要采用特殊策略和干预措施。

性厌恶的诊断挑战

由于厌恶在 SAD 中的关键作用未得到充分认识，将 SAD 从独立诊断中剔除会导致临床实践中的诸多问题。例如，GPPPD 主要关注恐惧和疼痛相关症状，容易忽视由厌恶驱动的回避行为，使得针对身体疼痛和恐惧的治疗方案难以解决厌恶相关的心理和情感问题。传统性治疗方法若仅强调增强性唤起，而不针对厌恶的核心机制，治疗效果往往有限。此外，SAD 在文献中受关注不足，诊断上的忽视可能导致漏诊或误诊，因此保留 SAD 作为独立诊断对推动研究和提高临床关注度至关重要。

性厌恶的临床治疗与应用

1. 体内暴露疗法：渐进式暴露疗法是治疗基于厌恶的性厌恶的重要方法。通过逐渐让患者接触厌恶刺激，帮助他们习惯并减少回避行为。比如，延长与体液非威胁性代表的身体接触，可促进患者与这些刺激的直接互动。同时，结合认知重构技术，重新解释生殖器分泌物的功能，有助于改变患者的认知，减少厌恶反应。
2. 虚拟现实暴露疗法：虚拟现实（VR）技术的发展为暴露疗法带来新契机。VR 能提供可控环境，让患者在安全且沉浸式的场景中面对厌恶刺激，实现脱敏。初步研究表明，VR 不仅可用于区分 SAD 患者和非患者，还能有效诱发和减轻 SAD 症状，提高诊断的可靠性和特异性。
3. 针对自我厌恶和自传体记忆的治疗：性厌恶中的自我厌恶和负面自传体记忆常持续影响患者，阻碍康复。通过长时间暴露于这些记忆，并结合反应预防策略，可促进脱敏和认知重构。此外，性厌恶对亲密关系的负面影响不容忽视，伴侣支持对缓解性厌恶症状具有重要作用，因此综合考虑个体和伴侣双方动态的干预措施至关重要。
4. 性教育与医疗保健：医疗保健人员在提供性教育方面发挥关键作用。引入双控模型等理论，有助于个体理解性反应机制，认识到性兴奋和性抑制都是正常的。明确最佳亲密体验的触发因素，能帮助个体与伴侣沟通性需求，减少焦虑，促进健康的性观念和行为。
5. 案例分析：有位年轻女性患有严重性厌恶和亲密恐惧。临床团队采用精神动力学疗法、暴露疗法、认知重构和二元干预等综合治疗方案。经过治疗，患者回避行为显著减少，亲密关系得到改善。该案例充分展示了综合治疗方法的有效性，同时也凸显了保留 SAD 诊断类别对准确识别和治疗复杂性功能障碍的重要性。

未来研究方向

未来研究应着重深入探究厌恶的生物学基础及其与性唤起的关联。通过大规模流行病学研究，明确不同人群中性厌恶的流行率，分析文化、性别和社会环境因素对厌恶反应的影响，为制定针对性治疗方案提供依据。重新将性厌恶分类为独立疾病，有助于提高临床重视程度，推动针对性干预措施的发展。对于 VR 暴露疗法，需开展长期研究评估其有效性和潜在风险，同时进一步改进 VR 技术，使其更逼真地模拟现实生活，结合个性化干预方案，为性厌恶治疗开辟更广阔前景。

结论

SAD 从 DSM-5 中被剔除，对临床实践产生了不利影响，尤其是在处理厌恶这一核心情感机制方面。厌恶在性厌恶中扮演着重要角色，它既是心理障碍，又能引发深层情绪反应，导致回避行为，破坏人际关系。治疗性厌恶需要综合考虑生理和心理层面，运用先进治疗技术调整患者的认知和反应。鉴于厌恶对传统疗法的抗性，持续研究、开发专门干预措施以及重新审视 SAD 在诊断手册中的分类至关重要，这对于改善性厌恶患者的治疗效果具有重要意义。