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本文通过对澳大利亚和新西兰多中心心脏手术数据的回顾性队列研究，对比了多动脉搭桥（MAG）和单动脉搭桥（SAG）对不同左心室射血分数（LVEF）患者长期生存的影响。发现 MAG 可降低全因死亡率，全动脉血运重建（TAR）优势更显著，值得关注。
### 研究背景
缺血性心脏病是导致射血分数降低的心力衰竭的主要原因。尽管有先进的心力衰竭治疗方法和血管重建技术，但缺血性心肌病患者预后仍不佳，很多患者在手术后 10 年内死亡。冠状动脉搭桥术（CABG）逐渐成为这类患者改善长期生存的首选血管重建方式。传统 CABG 常将左乳内动脉移植到左前降支冠状动脉，而其他冠状动脉靶点多使用大隐静脉移植（SVG），即单动脉搭桥（SAG）。不过，SVG 失败率较高，可能导致不良事件增加。多项研究表明，多动脉搭桥（MAG，如使用左乳内动脉、右乳内动脉和桡动脉等）比 SAG 有更好的临床结果。然而，对于术前缺血性心力衰竭且射血分数降低的患者，采用 SAG 或 MAG 手术策略的长期预后相关数据较少。本研究利用澳大利亚和新西兰的心脏手术注册数据，评估不同术前左心室射血分数（LVEF）患者接受 MAG 和 SAG 手术的长期生存差异，以及 MAG 中不使用 SVG（全动脉血运重建，TAR）是否有额外的生存优势。
研究方法
- 研究设计：本研究为回顾性队列研究，数据来源于澳大利亚和新西兰心脏胸外科医师协会（ANZSCTS）的心脏手术数据库，该数据库按照既定隐私法规运行，收集患者人口统计学、合并症和手术信息，并与国家死亡索引关联以确定长期死亡率。研究获得了相关伦理批准，遵循流行病学观察性研究报告加强（STROBE）指南进行报告。数据录入后经过严格验证、质量评估和现场审计，确保准确性。
- 患者选择：选取 2001 年 6 月 1 日至 2020 年 1 月 31 日在 59 家心脏机构接受初次孤立性 CABG 且有 2 个或更多移植（吻合）的患者。排除非成年人、再次手术患者、同时或先前有心脏血管重建手术的患者、单移植手术患者以及无动脉移植的病例，缺失信息的患者也被排除。
- 研究结果：主要终点是长期全因死亡率，从手术日期到事件发生或 2018 年底国家死亡索引关联审查时的时间。患者根据 LVEF 分为 4 组：正常（>60%）、轻度受损（46%-60%）、中度受损（30%-45%）和重度受损（<30%）。
- 统计分析：使用 R 软件（版本 4.0.5）和多个软件包进行统计分析。连续变量根据正态分布以中位数（四分位距）或均值（标准差）表示，分类变量以频率计数和百分比表示。通过逆概率治疗加权（IPTW）和倾向评分匹配等方法进行组间比较，评估 MAG 和 SAG 的长期生存差异，并进行敏感性分析验证结果的稳健性。
研究结果
- 患者基本情况：共 153944 名患者接受了初次孤立性冠状动脉搭桥手术，其中 59641 名患者符合标准。患者平均年龄 65.8（10.2）岁，男性占 81.0%。MAG 的总体使用率为 58.8%。不同 LVEF 组患者的基线特征存在差异，重度左心室（LV）功能障碍患者合并症更多，MAG 使用率随 LVEF 恶化而降低。
- 主要分析结果：IPTW 风险调整后，各比较组的基线特征达到平衡。在正常 LVEF 组，MAG 患者全因死亡率相对降低 19.0%（风险比 [HR]，0.81；95% 置信区间 [CI]，0.75-0.87；P<0.001）。轻度、中度和重度 LV 功能障碍患者中，MAG 组也有显著生存优势（HR 分别为 0.83、0.82、0.82；P 均 < 0.001 或 = 0.01）。多变量 Cox 比例风险回归交互项分析表明，LVEF 分层对 MAG 的生存获益无显著影响（P=0.75）。
- 次要分析结果：在 MAG 队列中，无 SVG 的患者（MAG-TAR）在正常、轻度和中度 LVEF 组的长期生存显著优于接受任何静脉移植的患者（MAG-SVG）（HR 分别为 0.88、0.85、0.83；P 分别为 0.01、0.007、0.008）。但在重度 LVEF 受损患者中，MAG-TAR 和 MAG-SVG 的生存获益无显著差异（HR，0.87；95% CI，0.67-1.13；P=0.30）。
- 敏感性分析结果：敏感性分析结果显示，不同调整方法下，MAG 在各 LVEF 组的生存优势依然显著，进一步证实了主要分析结果的可靠性。
讨论
本研究表明，无论术前 LV 收缩功能如何，接受 CABG 的患者中，MAG 比 SAG 的长期生存显著改善。这是关于该问题全球规模较大且全面的研究之一，首次明确了 MAG 与不同 LVEF 患者长期生存改善的关联。TAR 在 MAG 手术中表现更优，除重度 LV 功能障碍患者外，在其他 LVEF 亚组中比含 SVG 的 MAG 手术有更大生存优势。
此前针对射血分数受损人群的研究较少且结果不一致。部分研究因样本量有限，未发现 MAG 对特定 LVEF 亚组患者的生存优势。本研究通过纳入交互项分析，全面评估了 LVEF 对 MAG 治疗效果的影响，为该领域提供了新的见解。
研究还发现，LVEF 大于 30% 时，SVG 的使用会削弱 MAG 的生存优势。先前研究可能因方法学问题未得出类似结论。目前正在进行的澳大利亚随机多中心全动脉血运重建试验，有望进一步明确 TAR 和非 TAR 手术的效果。
LVEF 测量方法多样且结果存在差异，本研究虽对测量方法进行了调整，但仍需注意不同测量方式可能对结果产生的影响。临床实践中，手术单位可逐步引入 MAG 和 TAR 技术，如先增加桡动脉移植的使用，再过渡到更复杂的技术，同时调整围手术期管理方案。不过，缺乏综合培训材料是推广这些技术的一大障碍。
研究局限与优势
本研究存在一定局限性。重度 LV 功能障碍患者中，MAG-TAR 与 MAG-SVG 组生存获益无差异，可能是由于统计效力不足导致的 II 型错误。回顾性研究设计存在残余混杂和治疗分配偏倚，研究未涵盖移植血管通畅性、非致命结局和特定手术偏好等信息。但本研究方法严谨，数据集广泛，亚组分析详细，为动脉血运重建结局提供了有价值的信息。未来需要前瞻性、大样本的研究进一步验证这些发现，为临床决策提供更可靠的依据。
研究结论
在这项基于两国心脏手术数据库的回顾性队列研究中，MAG 在 CABG 手术中显著降低了长期全因死亡率，不受术前 LVEF 水平的影响。TAR 的生存优势最为明显，尤其是在 LVEF 正常的患者中。鉴于目前多数冠状动脉手术仍采用 SAG，临床有必要考虑转变为 MAG 手术策略。
