综述：乳腺癌病因的性别化解读：移民研究的系统回顾

这篇综述通过对移民研究的系统回顾及对癌症网站资源的评估，发现乳腺癌和前列腺癌在研究设计、发病率收敛性及结果一致性上无显著性别差异，但公共卫生宣传存在性别偏见。建议在乳腺癌研究和宣传中考虑性别因素，制定系统层面的预防策略。

　　

研究背景

乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率呈上升趋势。乳腺癌的发生发展依赖多种性激素，如雌激素、孕激素和雄激素等，同时也受到激素受体信号通路的调控。乳腺癌的病因包括不可改变的遗传因素，像遗传突变（如 BRCA1 和 BRCA2 基因突变），约 48% 的乳腺癌易感性可归因于遗传因素；以及可改变的环境因素，环境因素在乳腺癌发展中同样起着重要作用，即便存在高 penetrant 基因，环境因素也不容忽视。

然而，乳腺癌研究存在性别偏见。一方面，研究大多聚焦于雌激素等 “女性激素”，对雄激素等 “男性激素” 关注较少。另一方面，在评估乳腺癌病因时，将病因归因于遗传或环境会产生不同影响，归因于遗传时，个体似乎无需为患病负责；而归因于环境（如生活方式因素）时，责任往往更多地落在女性身上。

鉴于环境和遗传因素共同影响癌症发生，移民研究是区分两者作用的有效方法。移民研究通过追踪具有共同祖先的移民群体，比较其在移民前后以及与新居住地人群的疾病发病率，以此判断环境和遗传因素的影响。但目前研究存在一些问题，如部分研究仅比较移民和目的地人群的健康结果，未考虑结果与归因病因的一致性；在研究中对移民的分类较为粗糙，忽视了移民的年龄、迁移原因等因素。此外，公共卫生宣传可能存在性别偏见，若科学文献存在偏见，其向公众传播的健康信息也会受到影响，阻碍公众对癌症预防的认知和行动。本研究旨在比较乳腺癌和前列腺癌在移民群体中的发病率和死亡率的收敛情况，以及研究结果与解释、公共卫生宣传之间的一致性，揭示现有文献中的不一致和偏见。

研究方法

1. 文献检索：研究遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，在 2022 年进行文献检索，并于 2024 年 5 月 6 日更新。检索了 PubMed、Web of Science Core Collection 等十个电子数据库，搜索与移民和女性乳腺癌发病率和 / 或死亡率关系的文章，并以前列腺癌研究作为对照。检索词及相关衍生词见补充表 1，对研究的发表年份和地理区域无限制。检索后，去除重复文章，由两名 reviewers （SS 和 ML）独立审查摘要、标题和全文，若有分歧则共同讨论达成共识，或由第三名 reviewer （LH）仲裁。
2. 纳入标准：纳入符合以下标准的所有出版物：原创实证人类研究；至少包含一项移民（如移民身份）作为自变量（或暴露因素）；考察发病率和 / 或死亡率作为效应指标；将乳腺癌和 / 或前列腺癌作为因变量（即结果）。同一研究中可同时评估乳腺癌和前列腺癌，研究需为英文全文发表，移民发生在生命的任何阶段。排除二次文献以及基于种族、姓氏或民族定义移民但未确认移民身份的研究。
3. 数据提取：由两名 reviewers （SS 和 ML）独立从每个研究中提取数据，每人提取一半重叠的研究，以确保所有研究都被提取。提取的信息包括文章作者、发表年份、研究人群、原籍国、移民人群、归因病因和结果指标等，同时记录每篇文章的优势、局限性和偏倚，并引用原文支持。
4. 制定评估标准：开发了三个评估标准来分类研究设计、收敛性和一致性，以评估每个研究的不同方面。研究设计分为三类：单比较，即仅比较移民人群与原籍人群或目的地人群的结果；双比较，同时比较移民人群与原籍人群和目的地人群的结果；时间维度研究，在单比较或双比较的基础上，还需包含时间成分的比较（如居住时间）。收敛性总结研究中移民人群结果趋势的变化，分为收敛（移民人群结果向目的地人群结果变化）、发散（远离原籍和目的地人群结果）、稳定（无变化）、未知（无法确定变化方向）和不适用（研究未涉及该癌症类型）五类。一致性定义为研究收敛类型与作者将结果归因于环境和 / 或遗传病因之间的一致性，分为一致（结果为收敛或发散，且作者归因于环境或环境与遗传因素；或结果稳定，作者归因于遗传因素）、不一致（收敛或发散结果但归因于遗传因素，或稳定结果但归因于环境或两者）、未知（收敛或病因未知）和不适用（研究未考察该癌症类型的一致性）四类。
5. 网络数据抓取：三名 reviewers （SS、ML 和 LCH）于 2022 年 12 月从美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国国立卫生研究院（NIH）、美国癌症协会（ACS）和美国疾病控制与预防中心（CDC）四个知名癌症网站抓取数据，系统回顾和整理网站布局、风险因素信息、特征描述和语言，以比较乳腺癌和前列腺癌研究结果在公共卫生宣传中的差异。
6. 统计方法：使用交叉表和卡方检验来检验乳腺癌和前列腺癌研究在研究类型、收敛性和一致性方面的差异。评估收敛性时，比较移民人群初始发病率或死亡率与原籍人群或到达目的地时的初始率，以及当前移民人群和目的地人群的比率。评估一致性时，审查作者对研究结果的归因，并与该癌症类型的收敛类别进行比较。使用 SAS v9.4 软件进行所有分析，p 值 < 0.05 或 95% 置信区间不重叠表示有统计学意义。

研究结果

1. 文献筛选结果：初始搜索共识别出 2704 篇文章，去除 1180 篇重复文章后，对 1524 篇标题和摘要进行筛选，排除 1276 篇。在摘要和标题筛选阶段，10%（n = 156）的研究因两名 reviewers 意见分歧需达成共识。随后对剩余 248 篇文章进行全文审查，16%（n = 39）的研究需要仲裁，最终排除 108 篇（包括重复研究、全文不可用、错误的暴露或结果、二次文献等原因），选定 140 篇 1965 年 8 月至 2024 年 3 月发表的原创研究。其中，51 篇专门研究乳腺癌结果，9 篇仅研究前列腺癌结果，80 篇同时报告了乳腺癌和前列腺癌结果。对同时研究两种癌症的 80 篇文章分别评估每种癌症的收敛性和一致性，共得到 220 个比较。
2. 研究设计：在 140 项研究中，40%（n = 56）的研究仅比较两个群体（单比较），33%（n = 46）比较三个群体（双比较），27%（n = 38）比较两个或更多群体且包含时间因素（时间维度研究）。专门研究乳腺癌（43%，n = 22/51）和同时研究两种癌症（41%，n = 33/80）的研究主要是单比较。而仅研究前列腺癌的研究多为时间维度研究（67%，n = 6/9）。虽然乳腺癌和前列腺癌研究在研究设计上存在比例差异，但无统计学意义（p 值 = 0.83）。
3. 收敛性：在 220 个比较中，大多数移民人群的发病率或死亡率结果向目的地人群结果收敛（40%，n = 89），乳腺癌（40%，n = 52/131）和前列腺癌（42%，n = 37/89）的收敛比例相似（p 值 = 0.9），且收敛的研究通常比较所有三个群体。亚组分析显示，在同时研究乳腺癌和前列腺癌的 80 项研究中，20%（n = 16）的研究两种癌症的收敛情况不同。
4. 一致性：作者通常能将研究结果与病因一致归因（47%，n = 106/220），且几乎所有研究结果都部分或完全归因于环境因素。乳腺癌（47%，n = 62/131）和前列腺癌（49%，n = 44/89）的一致性比例相似（p 值 = 0.95），大多数一致性研究比较了所有三个群体。亚组分析表明，在同时研究两种癌症的 80 项研究中，16%（n = 13）的研究两种癌症的一致性不同，主要是因为作者将乳腺癌的收敛率和前列腺癌的稳定率都归因于环境因素，但也有例外。
5. 双重和时间维度研究分析：进一步分析双比较和时间维度研究设计，这类研究在 59 - 76%（范围 = 13 - 32）的研究中显示移民人群向目的地人群收敛，一致性也经常出现（66 - 93%，范围 = 15 - 41），同时也存在 5 - 23%（范围 = 2 - 7）的研究存在未知的一致性和收敛性。
6. 公共卫生宣传差异：基于移民研究结果，公共卫生宣传应强调可改变的风险因素以预防乳腺癌和前列腺癌。但四个网站都将乳腺癌描述为比前列腺癌更具可改变性。乳腺癌网页详细描述了包括不可改变和可改变的风险因素，如酒精、超重 / 肥胖、体育活动、生育和哺乳情况、避孕和绝经激素治疗等。而前列腺癌网页虽也描述了不可改变和可改变因素，但在描述可改变因素时，多置于 “对前列腺癌风险影响不太明确的因素” 等标题下，暗示饮食、肥胖和吸烟等环境因素的支持证据较少。在癌症预防信息方面，CDC、ACS 和 ASCO 网站上乳腺癌和前列腺癌的宣传存在差异。ACS 网站上，前列腺癌网页关于预防的内容较少，而乳腺癌网页内容更丰富。CDC 网站上，乳腺癌网页有关于降低风险的建议，而前列腺癌网页未提及可改变的风险因素，仅强调筛查，暗示前列腺癌主要依赖二级预防，而乳腺癌有更多的一级和二级预防建议。只有 ACS 网站直接讨论了两种癌症的病因，但其对前列腺癌病因的描述更侧重于遗传因素，对乳腺癌病因的描述在预防板块涉及遗传咨询和检测，未提及获得性基因变化。

研究讨论

1. 研究发现总结：本研究对移民研究的系统回顾发现，乳腺癌的发病率和死亡率在移民群体中向目的地人群的发病率和死亡率收敛。虽然大多数研究采用单比较设计，但双比较和时间维度研究更有助于检测收敛性和一致性解释。大多数作者将这种收敛归因于环境或可改变因素。然而，乳腺癌和前列腺癌在研究设计、收敛性和一致性方面没有统计学差异，这表明乳腺癌并不比前列腺癌更具可改变性。
2. 与现有文献的关系：研究探索了移民研究结果是否支持现有乳腺癌和前列腺癌文献中存在的性别化假设，结果显示在研究设计、收敛性和一致性方面，乳腺癌和前列腺癌研究没有实质性偏差。这表明环境因素在前列腺癌和乳腺癌中起着同等重要的作用，但公共卫生宣传与这一结果不一致，尤其是在乳腺癌方面。公共卫生宣传暗示环境因素对乳腺癌比遗传因素更重要，且乳腺癌预防信息过度关注个体层面的一级预防，忽视了实施这些降低风险行为的系统性和性别化障碍；而前列腺癌预防则侧重于二级预防，如筛查。
3. 研究的局限性和优势：本研究的局限性在于无法确定移民迁移的原因，这限制了对健康移民效应的研究。移民健康研究通常未区分迁移的选择和必要性，很少有研究表明迁移的原因。但本研究的优势在于区分了移民群体与种族和民族，排除了未确认移民身份的研究，避免了将特定种族等同于外国人和将白人等同于本土出生的误解。此外，性别和种族的交叉性可能影响研究结果的解释和偏见的延续，在研究中应予以关注。

研究结论

移民研究结果及其对病因的归因表明，乳腺癌并不比前列腺癌更具可改变性。然而，四个主要网站的公共卫生宣传却将乳腺癌描述为更具可改变性。未来的研究应采用更复杂的研究设计（如双比较或时间维度研究），以获得乳腺癌和前列腺癌发病率和死亡率趋势的更确凿比较。同时，应考虑研究移民群体的基因 - 环境相互作用，探索研究资金优先级和公共卫生宣传如何更好地反映健康系统层面的预防策略，而不是仅关注女性个体层面的因素。