临床药师主导的抗凝管理项目：显著降低抗凝药物相关用药错误并提升医生循证指南依从性

《Future Journal of Pharmaceutical Sciences》：Clinical pharmacist-led anticoagulation stewardship program: improve physician adherence to evidence-based guidelines and reduce anticoagulant-related medication errors

为解决抗凝药物用药错误（MEs）风险高及潜在严重血栓和出血事件问题，研究人员开展了临床药师主导的抗凝管理项目研究。结果显示该项目显著降低 MEs，提高医生对循证指南（EBG）的依从性，对保障患者安全、优化治疗意义重大。

　　在医疗领域，抗凝药物的使用至关重要却又充满挑战。像心房颤动、深静脉血栓（DVT）等疾病的患者常常需要依靠抗凝药物来预防血栓形成，但这类药物也隐藏着巨大风险。据统计，抗凝药物位列与潜在可避免住院相关的五大类药物之中，约占药物错误的 7.2%。不合理使用抗凝药物，可能导致血栓栓塞或出血等严重并发症，危及患者生命。为了改善这种状况，埃及的研究人员展开了一项极具意义的研究。

来自埃及的研究团队，包括 Heba M. El-Bosily、Khaled R. Abd El Meguid、Nagwa A. Sabri 和 Marwa Adel Ahmed 等人，在《Future Journal of Pharmaceutical Sciences》上发表了相关研究成果。他们开展了一项前瞻性干预前后研究，旨在评估临床药师主导的抗凝管理项目对减少抗凝相关用药错误的影响。

研究人员采用了多种关键技术方法。首先，通过收集住院患者的医疗记录、与患者及其护理人员进行访谈，以及参与日常医疗查房等方式，全面获取患者的临床数据。在统计分析方面，运用 SPSS 软件进行数据处理，针对不同类型的数据（定性、定量等）选择合适的统计检验方法（卡方检验、t 检验等），并建立回归模型（线性回归、有序逻辑回归、二元逻辑回归）来深入分析各项因素之间的关系。

研究结果如下：

1. 患者基本信息：研究共纳入 233 例患者（干预前 116 例，干预后 117 例），患者年龄在 19 - 86 岁之间，性别、年龄、体重、合并症数量等多数基线特征在干预前后组间无显著差异，但吸烟和手术频率存在差异12。
2. 用药错误情况：干预前，用药错误率为 44.3%（960/2166）；实施抗凝管理项目后，错误率降至 21.5%（422/1966），降低幅度超过一半。其中，“无适应症用药” 和 “剂量错误（低剂量）” 这两种类型的错误显著减少，“错误给药途径” 在干预后阶段消失。从药物角度来看，依诺肝素导致的用药错误剂量比例最高，而直接口服抗凝剂（DOACs）在研究期间未出现错误34。
3. 错误严重程度：在错误严重程度分类中，C 类错误在干预后未出现，D 类错误比例从干预前的 89.5% 略微上升至 95.3%，F 类错误比例从 8.3% 降至 4.7%5。
4. 医生依从性：医生对循证指南（EBG）的依从性显著提高。未加权分析显示，完全依从率从 40.8% 提升至 62.7%；加权分析表明，完全依从率从 38.8% 提高到 60.2%，同时非依从率从 26.7% 大幅下降至 3.4%68。
5. 其他结果：项目实施还降低了错误剂量比例，虽然抗凝药物相关不良药物反应（ADR）在数量上有所减少，但差异无统计学意义7。

研究结论和讨论部分指出，临床药师主导的抗凝管理项目取得了显著成效，成功将抗凝用药错误减少了一半以上，同时提升了医生对循证指南的依从性。这一项目的实施对于保障患者安全、避免出血和血栓并发症、缩短住院时间及降低死亡率具有重要意义。然而，研究也存在一定局限性，如临床药师团队工作时间有限（每天 12 小时而非 24 小时）、单中心研究、未设盲等。未来研究可在不同医疗机构（如私立医院、教学医院、门诊部门）进一步开展，评估项目对医疗成本的影响，关注长期临床结局、患者满意度及患者教育等方面。