优化印度基层医疗中心糖尿病视网膜病变筛查：成本效益分析 —— 为眼健康与糖尿病管理开辟新路径

《PharmacoEconomics - Open》：Optimizing Diabetic Retinopathy Screening at Primary Health Centres in India: A Cost-Effectiveness Analysis

为解决印度糖尿病视网膜病变（DR）筛查实施模式不明确的问题，研究人员开展了 DR 筛查成本效益及实施策略的研究。结果显示，年度远程支持筛查在糖尿病病程≥5 年人群中最具成本效益。这为印度制定 DR 筛查政策提供了重要依据。

　　在全球范围内，随着人口老龄化和生活方式的改变，非传染性疾病的负担日益加重，眼科疾病也不例外。糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）作为糖尿病常见的微血管并发症之一，已成为导致失明的重要原因。在印度，DR 的患病率呈上升趋势，从 20 世纪 70 年代的第 20 位致盲原因，跃升至 2015 年以来的第六位，严重威胁着民众的视力健康 。

2018 年，印度启动了 Ayushman Bharat 计划，旨在通过升级基层医疗中心（Primary Health Centres，PHCs），利用非散瞳眼底相机为糖尿病患者提供年度 DR 筛查服务。然而，该计划在实施过程中面临多种可能的模式选择，且缺乏在低收入和中等收入国家（Low- and Middle-Income Countries，LMICs）背景下对不同筛查模式的经济评估。同时，人工智能（Artificial Intelligence，AI）技术在眼科领域的应用虽逐渐广泛，但在 LMICs 中对其经济价值的研究尚属空白。

为了解决这些问题，来自印度多个研究机构的研究人员，包括 Post Graduate Institute of Medical Education and Research、Sightsavers India、Public Health Foundation of India 等，开展了一项关于优化印度基层医疗中心糖尿病视网膜病变筛查的成本效益分析研究。该研究成果发表在《PharmacoEconomics - Open》上，为印度 DR 筛查政策的制定和实施提供了重要参考。

研究人员主要运用了以下关键技术方法：

1. 构建数学模型：通过开发包含决策树和马尔可夫模型的数学模型，模拟不同筛查策略下 DR 患者的疾病发展过程。
2. 数据收集：广泛查阅已发表文献获取模型参数，同时进行初级数据收集，如通过对 300 名 DR 患者的访谈，获取健康状态效用值。
3. 经济评估：计算不同筛查策略的增量成本效益比（Incremental Cost-Effectiveness Ratio，ICER），以评估其成本效益，并进行敏感性分析，测试参数值的不确定性对结果的影响。

研究结果

1. 成本效益分析：与常规护理（即基层医疗中心不进行基于人群的筛查）相比，所有年度筛查策略均具有成本效益。在各种筛查策略中，对糖尿病病程≥5 年的人群进行年度远程支持筛查，每获得一个质量调整生命年（Quality-Adjusted Life Year，QALY）的 ICER 值为 57,408（US$730），是最具成本效益的策略 。
2. 健康结果改善：实施年度 DR 筛查，特别是远程支持筛查，有望减少糖尿病患者失明的年限。例如，针对糖尿病病程≥5 年的人群进行远程支持筛查，可使每位糖尿病患者避免 0.105 - 0.145 年的失明 。
3. 亚组分析：根据血糖控制情况进行亚组分析发现，若仅对血糖未控制的糖尿病患者进行筛查，对所有糖尿病患者进行远程支持筛查将是最有效的策略；而当 79 - 92% 的糖尿病患者实现良好血糖控制时，对糖尿病病程≥10 年的患者进行 AI 支持筛查最为有效 。
4. 国家和地区层面的影响：在国家层面，对糖尿病病程≥5 年的人群进行远程支持筛查，预计可使威胁视力的 DR（Vision-Threatening DR，VTDR）和失明的年发病率分别降低 17.3%（252,068 例）和 38.5%（130,900 例）。此外，处于高和中等流行病学转变水平的邦，如果阿邦、锡金邦、喜马偕尔邦等，从基于人群的 DR 筛查计划中获益更大 。

研究结论与讨论

本研究表明，在印度基层医疗中心实施年度远程支持的 DR 筛查计划具有重要意义。这不仅为政策制定者提供了选择最佳筛查策略的依据，还有助于提高糖尿病患者的健康水平，减少失明的发生。同时，研究强调了将眼科护理与糖尿病护理相结合的重要性，通过改善血糖控制来优化 DR 筛查效果。

然而，研究也存在一些局限性。例如，部分参数因缺乏印度特定数据，参考了其他国家的研究；部分假设可能与实际情况存在差异，如黄斑水肿的发病率、筛查率和失访率等。尽管如此，该研究仍为 LMICs 开展 DR 筛查经济评估提供了重要的参考，未来需要进一步研究来完善这些不足之处，以推动 DR 筛查工作的更好开展，保障糖尿病患者的视力健康。