Asciminib 联合低剂量 Ponatinib 治疗 T315M 突变的人 Ph+髓系白血病：协同效应的新突破

《International Journal of Hematology》：Synergistic effect of asciminib with reduced doses of ponatinib in human Ph +?myeloid leukemia with the T315M mutation

为解决 Ph+白血病中 T315M 突变导致的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药问题，研究人员开展了 Asciminib 与低剂量 Ponatinib 联合治疗的研究。结果显示，二者在 T315M 突变的 Ph+髓系白血病细胞系中有较强协同效应，为相关治疗提供了新策略。

　　

在白血病的治疗领域，酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的出现曾为慢性髓系白血病（CML）和费城染色体阳性（Ph⁺）急性淋巴细胞白血病（ALL）患者带来了新的希望，显著改善了他们的预后。然而，耐药问题却如同一座难以逾越的大山，横亘在治疗的道路上。其中，BCR::ABL1 基因的点突变是导致 TKI 耐药的重要原因，尤其是 315 位苏氨酸被异亮氨酸取代的 T315I 突变，它被称为 “守门员” 突变，会使白血病细胞对伊马替尼和二代 TKIs 产生严重耐药。更为棘手的是，在临床治疗中，还出现了 T315I 突变为 T315M 的情况，这种新的突变在小鼠 Ba/F3 模型中显示出对多种 TKIs 更强的耐药性，严重威胁着患者的生命健康。

面对这些难题，日本山梨大学医学院的研究人员勇挑重担，开展了一项极具意义的研究。他们旨在探究 Asciminib（一种 BCR::ABL1 变构抑制剂）与 Ponatinib（一种高亲和力的泛 BCR::ABL1 激酶抑制剂）联合使用，能否有效克服 T315M 突变带来的耐药问题。最终，他们发现 Asciminib 与低剂量的 Ponatinib 在 T315M 突变的人 Ph⁺髓系白血病细胞系中展现出了强大的协同效应，这一成果为 Ph⁺髓系白血病的治疗开辟了新的方向，具有重要的临床意义。该研究成果发表在《International Journal of Hematology》上。

研究人员主要运用了以下关键技术方法：首先，利用 CRISPR/Cas9 系统对人 Ph⁺髓系和淋巴系白血病细胞系的内在 BCR::ABL1 基因进行编辑，成功引入 T315M 突变；然后，通过直接测序来确认突变的成功引入；接着，运用 alamarBlue 细胞活力测定法检测细胞对 TKIs 和 Asciminib 的敏感性；最后，借助 SyngergyFinder 软件分析药物联合使用的协同效应。

下面来看具体的研究结果：

• T315M 获得性亚系对 TKI 的敏感性：研究人员对比了三个 T315M 获得性亚系、之前建立的 T315I 获得性亚系及其亲本细胞对 TKI 的敏感性。结果发现，所有 T315M 获得性亚系对伊马替尼、达沙替尼和尼罗替尼的耐药性都很强，并且对 Ponatinib 的耐药性显著高于 T315I 获得性亚系。这表明 T315M 突变在人 Ph⁺白血病细胞系中诱导的 TKI 耐药水平比 T315I 突变更高。
• T315M 获得性亚系中细胞蛋白的酪氨酸磷酸化状态：通过蛋白质免疫印迹法（Western blotting）分析细胞蛋白的酪氨酸磷酸化状态，发现伊马替尼和 Ponatinib 能使亲本细胞中细胞蛋白的酪氨酸残基大量去磷酸化，但在 T315M 获得性亚系中，伊马替尼无法使细胞蛋白酪氨酸残基去磷酸化，40nM 的 Ponatinib 也几乎无法使其去磷酸化，100nM 的 Ponatinib 只能部分去磷酸化。这进一步证明了 T315M 突变在人 Ph⁺白血病细胞系中诱导的 Ponatinib 耐药水平比 T315I 突变更高。
• Asciminib 与 TKIs 在 T315M 获得性亚系中的协同效应：利用 alamarBlue 检测法研究 Asciminib 与其他 TKIs 联合使用的效果，计算 ZIP 协同评分。结果显示，在两个髓系细胞系（TCCS 和 KOPM28）的 T315M 获得性亚系中，Ponatinib 与 Asciminib 联合使用表现出较高的协同效应，尤其是在较低剂量的 Ponatinib（13nM 和 25nM）时，协同效应显著（ZIP 协同评分 > 50）。然而，在淋巴系细胞系（KOPN55bi）的 T315M 获得性亚系中，Ponatinib 与 Asciminib 未表现出协同效应。

在研究结论和讨论部分，研究人员通过实验证实了 T315M 突变会导致人 Ph⁺白血病细胞系对多种 TKIs 产生高度耐药性，并且首次在人 T315M 获得性 Ph⁺髓系白血病细胞系中直接证实了低剂量 Ponatinib 与标准治疗剂量 Asciminib 联合使用具有高水平的协同效应。这一发现为携带 T315M 突变的 CML 或髓系危象患者的治疗提供了新的潜在方案。

虽然目前尚未有研究直接关注联合治疗对非白血病细胞的不良反应，但在一些间接观察中，如在异种移植小鼠模型和部分临床病例报告中发现，联合治疗未表现出严重的骨髓抑制等不良反应，不过仍有患者因疲劳和虚弱等症状无法耐受联合治疗。此外，研究中还发现 Ponatinib 和 Asciminib 在 KOPN55bi 的 T315M 获得性亚系中未显示协同效应，可能与 Ph⁺淋巴系白血病细胞和髓系白血病细胞中相互作用的细胞蛋白及其磷酸化状态不同，以及细胞凋亡过程的破坏等因素有关。

总体而言，这项研究为 Ph⁺髓系白血病的治疗带来了新的曙光，其发现的协同效应为后续的临床治疗提供了重要的理论依据和实践指导。但同时，联合治疗的安全性和在淋巴系白血病中的应用仍需进一步研究和探索。