综述：儿科肺动脉高压：从临床疑诊到管理策略

这篇综述系统阐述了儿童肺动脉高压（PAH）的诊疗进展，重点解析了第7届世界肺动脉高压研讨会（WSPH）儿科工作组的最新推荐。文章对比了儿童与成人PAH的差异（如先天性心脏病相关PAH-CHD和发育性肺病），强调多学科协作在复杂病因鉴别中的价值，提出基于风险分层（25项指标）的个体化治疗策略，并展望了新型药物sotatercept（靶向BMP/TGFβ通路）的临床潜力。

　　

定义与分类

儿童肺动脉高压（PH）的诊断标准沿用成人指南，即静息状态下平均肺动脉压（mPAP）>20 mmHg（2018年从25 mmHg下调），但需满足肺血管阻力（PVR）>2 WU或PVRi>3 WU·m²，且肺动脉楔压（PAWP）<15 mmHg以排除毛细血管后因素。值得注意的是，该标准仅适用于3月龄以上儿童，因新生儿肺循环存在生理性过渡期。

PH被划分为5大类（表1），其中第1类肺动脉高压（PAH）在儿童中主要表现为特发性PAH、先天性心脏病相关PAH（PAH-CHD）和发育性肺病三大病因。新版分类首次将所有房间隔缺损（ASD）归为"偶发性缺损"，并新增无初始分流的CHD亚组（如大动脉转位术后患者）。肝肺综合征（如先天性门体分流CPSS）因其独特的病理机制（肝脏首过效应缺失导致肺血管损伤）被列为可治疗的特殊类型。

诊断流程

症状与体征
儿童PH症状隐匿，常表现为运动性呼吸困难、晕厥或右心衰竭体征（肝大、第二心音亢进）。PAH-CHD患者可能出现特征性"安静肺"现象——随着肺血管阻力升高，原有心脏杂音减弱甚至消失。

影像学与血流动力学评估
超声心动图可初步筛查，但确诊依赖心导管检查。该检查在儿童中风险较高（尤其<1岁患儿），但专业中心可将并发症控制在1.3%。急性血管反应试验（采用Sitbon标准：mPAP下降≥10 mmHg且绝对值<40 mmHg）能识别钙通道阻滞剂长期应答者（约占基线应答者50%）。

多模态病因排查

• 肺部评估：高分辨率CT联合双能CT灌注成像可替代传统V/Q扫描
• 遗传检测：42%儿童PAH携带致病突变（BMPR2/TBX4等）
• 肝病筛查：门脉高压需腹部超声排查
• 心脏MRI：通过三维心室建模评估Fontan循环患者预后

风险分层

基于WSPH儿科工作组共识，提出包含25项参数的评估体系（表2）：

• 高危指标：脑钠肽>300 pg/mL、右房压>10 mmHg、心指数<2.5 L/min/m²
• 影像标志：MRI右心室射血分数<35%预示不良结局
  目前尚无儿童专用评分系统，REVEAL 2.0等成人工具需谨慎外推。

治疗策略

基础治疗

• 氧疗/抗凝：个体化决策
• 疫苗接种：强烈推荐流感/肺炎球菌疫苗
• 运动指导：避免竞技体育但鼓励适度活动

靶向药物治疗（图1-2）

1. 无心肺合并症者

   • 血管反应阳性：大剂量钙通道阻滞剂（氨氯地平最大耐受量）
   • 高危患者：初始三联方案（内皮素受体拮抗剂+PDE5抑制剂+皮下前列环素）
   • 新型药物：sotatercept（MOONBEAM试验进行中）

2. 发育性肺病相关PH
   以原发病管理为核心，PAH靶向药仅用于明确毛细血管前高压者

3. PAH-CHD分层治疗

   • B1组（可矫正分流）：限期手术
   • Eisenmenger综合征：单药起始（波生坦证据最充分）
   • 小ASD：参照特发性PAH方案

终末期干预
Potts分流术（创造肺-体循环旁路）较传统房间隔造口术更符合生理，但最佳时机仍需探索。

未来方向

1. 验证20-25 mmHg临界值在儿童的预后意义
2. 建立儿童专用血管反应试验标准
3. 探索遗传变异对治疗应答的影响
4. 优化Fontan循环合并肺血管病的管理策略

该领域亟需行业联盟（医生-患者-药企-监管方）共同设计适合儿童的临床试验范式，推动循证医学发展。