TRUSTED HEALTH SYSTEM 实施策略提升 HPV 疫苗接种率：减少相关癌症的关键研究

《BMC Public Health》：Trusted health system implementation strategies to increase vaccination (TRUE SYNERGI): a stepped-wedge cluster randomized trial to reduce HPV-related cancers

为解决 HPV 疫苗接种率低及拉丁裔父母对 HPV 疫苗犹豫等问题，研究人员开展 “TRU?sted hEalth SYstem implementatioN stratEGIes to increase vaccination (TRUE SYNERGI)” 研究。目前尚未得出最终结果，该研究有望提升接种率、减少健康差距，为相关研究和实施工作提供重要参考。

　　在全球范围内，人类乳头瘤病毒（HPV）相关癌症的阴影正逐渐蔓延。在美国，每年约有 46,143 例新的 HPV 相关癌症病例出现，其中宫颈癌最为常见。而且，不同种族、民族和社会经济群体之间在宫颈癌的发病率和死亡率上存在显著差异。比如，得克萨斯州的西班牙裔女性，其宫颈癌发病率和死亡率均高于全国平均水平。HPV 疫苗作为预防 HPV 感染及相关癌症的有效手段，却面临着接种率不理想的困境。尽管 HPV 疫苗已广泛可得，美国免疫实践咨询委员会也推荐 11 - 12 岁儿童常规接种 HPV 疫苗，并可补种至 26 岁，但实际疫苗接种率仍未达到预期。

拉丁裔父母作为孩子接种疫苗的主要决策者，虽然相比非西班牙裔父母对 HPV 疫苗的接受度更高，但得克萨斯州拉丁裔青少年的 HPV 疫苗完成率却较低。例如，得克萨斯州 13 - 17 岁的拉丁裔青少年 HPV 疫苗完成率为 45%，而美国拉丁裔青少年的这一比例为 54%。造成这种情况的因素是多方面的，包括个体层面（父母和青少年）、提供者层面和临床实践层面。在个体层面，疫苗犹豫是主要因素，具体表现为媒体误导、对 HPV 和 HPV 疫苗的认知不足、认为疫苗不必要、担心青少年性行为增加以及对疫苗有效性和安全性的担忧等。提供者层面，医护人员在推荐疫苗时面临诸多挑战，如对疫苗的认知和意识不足、对疫苗持负面态度、预计到家长会抵制以及与患者沟通时间有限等。临床实践层面，青少年就诊不规律以及在急慢性疾病管理就诊中错过接种机会，都导致了疫苗接种率低下。

为了应对这些挑战，来自美国多所机构的研究人员开展了 “TRU?sted hEalth SYstem implementatioN stratEGIes to increase vaccination (TRUE SYNERGI)” 研究。该研究旨在测试提高 HPV 疫苗接种率的提供者和实践层面策略的实施效果，并深入了解哪些策略组合能影响提供者的推荐和实践层面的接种率，以及在何种条件下发挥作用。这一研究成果若能成功，将对提升 HPV 疫苗接种率、减少 HPV 相关癌症的健康差距具有重要意义，为后续的相关研究和实践提供关键参考，该研究发表在《BMC Public Health》杂志上。

研究人员采用了多种关键技术方法来开展此项研究。研究采用混合 2 型研究设计，结合了临床有效性研究和实施研究的要素。通过阶梯楔形聚类随机试验，将三个主要为拉丁裔服务的联邦合格健康中心（FQHCs），共九个实践点随机分为三个组。在研究过程中，收集多种数据，包括对医护人员（HCP）和工作人员的调查、实施团队的远程访谈、观察患者流程和临床工作流程以及对家长的调查等。数据分析则运用了多种统计方法，如对调查数据进行单变量和双变量分析，对访谈数据进行内容分析等。

在研究结果部分，首先是基线评估。研究团队使用多种数据收集方法对实施团队进行基线评估，以确定影响 HPV 疫苗接种的实践和提供者层面的特征。通过医护人员和工作人员调查，了解他们对 HPV 疫苗的知识、态度、应对疫苗犹豫家长的信心以及相关行为；实施团队远程访谈聚焦于实践准备度评估、实践数据讨论和确定实现目标接种率的挑战；观察患者流程和临床工作流程，详细记录患者接种疫苗的过程；家长调查则评估家长对 HPV 疫苗的认知、行为、疫苗犹豫情况、自我效能以及对医疗服务的体验等。通过这些方法收集的数据，运用 i - PARIHS 框架进行三角测量和组织，为后续实施策略的选择提供依据。

接着是促进者主导的实施策略的实施。研究团队聚焦于提供者和实践层面的策略，如制定和实施临床实践计划、开展提供者教育、进行评估和反馈以及培训免疫导航员等。采用阶梯楔形聚类随机对照设计，对符合条件的三个 FQHCs 及其九个实践点进行随机分组，依次开始干预。在干预过程中，每三个月评估一次主要和次要有效性结果，通过电子健康记录（EHR）数据评估 HPV 疫苗的接种启动和完成情况，同时通过调查和观察评估实施结果，包括提供者推荐疫苗的数量和信心、实践中提供的疫苗剂量数量、对患者的提醒数量以及家长的信心和感知障碍等。

最后是对促进者主导的实施策略可持续性的评估。研究人员使用综合可持续性框架（ISF），通过对实施团队进行半结构化访谈，确定影响策略可持续性的关键因素。访谈在实施 12 个月后进行，基于 ISF 和实施期间收集的观察数据，制定开放式问题的访谈指南，深入探讨在 FQHCs 中维持干预措施的现实复杂性。对访谈数据进行系统分析，创建代码本，根据参与者的回答、概念的频率和强度等进行数据解释，以总结影响策略可持续性的因素。

综合来看，该研究意义重大。它聚焦于多层面的实施研究，运用多种框架，为解决 HPV 疫苗接种率低的问题提供了新的思路和方法。通过详细的基线评估，为每个实践点量身定制实施策略；实施过程中的严格评估，为策略的有效性提供了有力证据；对可持续性的评估，则为未来在更多资源有限的实践环境中推广这些策略奠定了基础。这一研究成果不仅有助于提升拉丁裔青少年的 HPV 疫苗接种率，长期来看，还将为减少 HPV 相关癌症的健康差距、促进健康公平做出重要贡献。