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本文是关于美国育龄 Hispanic 女性叶酸强化食品消费的系统综述。研究发现 Hispanic 女性叶酸摄入量低于非 Hispanic 白人（NHW）女性，神经管缺陷（NTD）负担较重。自愿强化玉米粉未显著提升叶酸摄入和降低 NTD 率，需多方面举措改善现状。
引言
在生命的奇妙旅程中，神经管缺陷（Neural Tube Defects，NTD）犹如一道阴霾，笼罩着新生命的诞生。NTD 是中枢神经系统的严重出生缺陷，源于胚胎发育时神经管未能完全闭合，全球患病率约 0.2%。补充叶酸是预防 NTD 的关键，能预防约 72% 的 NTD。然而，2007 年美国一项针对育龄（18 - 45 岁）女性的调查显示，虽 81% 的受访者知晓叶酸，但仅 12% 明白孕前服用可预防出生缺陷，仅 40% 每日补充叶酸，Hispanic 女性的补充比例更低。
美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）1998 年强制在强化谷物产品（Enriched Cereal Grain Products，ECGP）中添加叶酸，使 NTD 患病率下降 19% ，成为 21 世纪美国十大公共卫生成就之一。但 Hispanic 女性生育 NTD 患儿的概率仍高于非 Hispanic 白人（Non - Hispanic White，NHW）女性，脊柱裂在 Hispanic 新生儿中的发生率偏高。这可能与对叶酸预防 NTD 的认知有限、文化和社会经济因素、文化适应等有关。文化适应指个体或群体采用另一文化的态度、价值观等，美国约三分之一的 Hispanic 人口为移民，文化适应对其饮食选择和行为影响重大，可能改变叶酸摄入，进而影响 NTD 风险，但尚未得到充分评估。
玉米粉是美国 Hispanic 社区的重要主食，却未被纳入强制叶酸强化范围。2016 年，FDA 批准玉米粉自愿强化叶酸，然而其效果存争议。有研究发现，在主要为 Hispanic 人群的地区，FDA 宣布该政策前后，NTD 风险无显著降低，且仅约 7% 的玉米粉产品进行了强化。本系统综述旨在探究美国育龄 Hispanic 女性叶酸消费状况、低摄入相关的文化适应因素以及疾病风险和患病率，为提高该人群叶酸摄入量、降低 NTD 发生率提供建议。
研究方法
本次系统综述严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta - Analyses，PRISMA）2020 指南。研究人员在 PubMed MEDLINE、Embase 和 Scopus 数据库中，从建库至 2024 年 9 月 9 日，使用与叶酸、Hispanic 美国人、强化相关的关键词进行检索，不限语言、出版日期和文章类型。研究方案在开放科学框架注册中心进行了回顾性注册。
文献筛选时，先将所有文章导入 EndNote 去除重复项，再导入 Rayyan 进行最终的重复项筛选和初筛。进入全文审查的文章，依据预设的纳入标准进一步筛选：需以英文发表或可翻译成英文；出版日期不限；讨论美国育龄 Hispanic 女性食用的叶酸强化食品；探讨食用叶酸强化食品的结果。筛选过程由两名评审员独立进行，如有分歧，由第三名人员裁决。
数据提取同样由两名研究人员独立完成，提取内容包括文献计量数据、研究设计、参与者数量和研究结果等。主要研究变量为叶酸强化食品的消费比例或率，仅纳入报告了可强化叶酸食品（如 ECGP 和玉米粉）消费情况的研究。ECGP 是由小麦、大米等谷物制成并添加额外营养素的食品，玉米粉在自愿强化后被部分研究纳入 ECGP 范畴，即食谷物（Ready - to - eat Cereals，RTE）也归类于 ECGP。次要变量包括叶酸摄入的文化适应因素、红细胞（Red Blood Cell，RBC）叶酸浓度以及 NTD 患病率（若有报告）。
采用非随机暴露研究的偏倚风险（Risk of Bias in Non - randomized Studies-of Exposure，ROBINS - E）工具评估纳入研究所有结果的偏倚风险，该工具从混杂、暴露测量等 7 个领域进行评估，每个领域及总体偏倚风险分为低风险、存在一些问题、高风险和极高风险。运用推荐分级、评估、制定与评价（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations，GRADE）框架评定证据的确定性，分为极低、低、中、高四个等级，可根据偏倚风险、不精确性等因素进行调整。
由于研究设计（如同队列研究、横断面研究、描述性研究）、结果定义（如消费来源的百分比、对摄入量的贡献）和数据集重叠（如部分研究使用相似的美国国家健康和营养检查调查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）数据）的异质性，本研究未进行荟萃分析和估计值合并，也未采用主题综合分析，而是对数据进行描述性综合，以表格和叙述性文本呈现关键发现。
研究结果
从三个数据库共检索到 730 篇文章，去除 284 篇重复文献后，剩余 446 篇进行标题和摘要筛选，其中 17 篇进入全文审查，最终 8 篇符合纳入标准。这 8 项研究共纳入 20123 名女性，其中 8687 名为 Hispanic 女性。研究设计涵盖横断面研究（5 项）、描述性研究（2 项）和非随机观察队列研究（1 项），研究时间跨度为 1989 年至 2020 年。部分研究聚焦玉米粉自愿强化前，部分涵盖强化前后，还有一项在强化后开展，多项研究使用 NHANES 数据，但各有侧重，减少了数据重复的影响。
在叶酸强化食品的消费方面，多数 Hispanic 女性主要从 ECGP 中获取叶酸。不同研究对主要叶酸来源的排序略有差异，谷物似乎是最常见的来源，但各来源的具体贡献数据有限且不一致。在每日叶酸摄入量上，研究结果存在差异。部分研究表明，强化前 Hispanic 女性从饮食来源的叶酸摄入量高于 NHW 女性，但计入补充剂后则低于 NHW 女性；自愿强化玉米粉后，Hispanic 女性叶酸摄入量无显著增加，摄入不足的比例也未降低。
RBC 叶酸浓度方面，Hispanic 女性低于 NHW 女性，自愿强化后仍无改善。NTD 率在 Hispanic 女性和 NHW 女性之间无显著差异，强化后 Hispanic 女性 NTD 率也未降低。文化适应因素对叶酸摄入的影响较为复杂，部分研究发现语言使用、在美国居住时间等因素与叶酸摄入量有关，强化后部分文化适应程度较低的群体叶酸摄入量和 RBC 叶酸浓度有所增加。
各项研究的偏倚风险评估显示，叶酸强化食品和文化适应因素相关结果的偏倚风险较高，主要源于混杂、暴露和结果测量误差；叶酸摄入、RBC 叶酸浓度和 NTD 率相关结果存在一些偏倚风险问题，如混杂、参与者选择和数据缺失。证据确定性方面，多数结果为低至极低，限制了研究结果的可信度。
讨论
Hispanic 女性的膳食叶酸摄入量低于 NHW 女性，且美国 Hispanic 新生儿中 NTD 患病率更高。Hispanic 女性更多依赖膳食获取叶酸，文化和社会经济状况可能限制其从饮食中摄入足够叶酸。文化适应因素对叶酸摄入影响不一，低文化适应因素（如主要说西班牙语、近期移民）可能导致总叶酸摄入量降低。
谷物是 Hispanic 女性的主要叶酸来源，玉米粉虽常被提及，但对其在总叶酸摄入中的贡献存在争议。理论上，玉米粉强化叶酸可使墨西哥裔美国（Mexican American，MA）育龄女性每日叶酸摄入量增加约 21%，然而实际并未实现，NTD 率也未显著下降。这可能是因为仅有 7 - 10% 的玉米粉产品进行了强化，且可能存在领先时间偏倚。相比之下，哥斯达黎加和巴西实施强制玉米粉强化后，NTD 率显著降低，哥斯达黎加通过协调监测、科研协作和严格标准执行取得了良好效果，美国可借鉴其经验，完善自愿强化措施。
美国 Hispanic 人群面临诸多获取强化谷物的障碍，如食品不安全、杂货店分布有限，这可能影响叶酸摄入，削弱强化效果。Hispanic 人群来源多样，文化和饮食偏好各异，将其视为单一群体可能忽视地理起源对叶酸消费的影响。有研究提出强化食盐，这是一种经济且广泛使用的食材，全球用其强化碘已取得成效，强化叶酸也具有成本效益和预防 NTD 的潜力。
除食品获取障碍，Hispanic 女性在医疗保健获取方面也面临诸多困难，如成本、保险、交通等问题，导致难以获得及时充分的护理，影响对叶酸的认知和使用。公共卫生举措，如开展针对性教育、推广健康促进模式，对提高 Hispanic 女性对叶酸的认知和 NTD 预防意识至关重要。
本研究存在一定局限性，如仅检索了三个数据库，可能遗漏部分数据；未纳入未发表和 2024 年 9 月 9 日后发表的研究；研究易受多种偏倚影响，部分数据基于调查，可能存在回忆偏倚，且研究设计和变量测量的异质性限制了结果的可比性和推广性。
结论
美国 Hispanic 女性叶酸摄入量低于 NHW 女性，NTD 负担更重。目前对 Hispanic 女性叶酸强化食品消费模式缺乏全面了解，需从研究、教育、产前护理和政策等多方面入手，解决这一持续存在的差异问题，保障 Hispanic 女性和新生儿的健康。
