双侧角膜巩膜炎伴角膜后斑块：肉芽肿性多血管炎（GPA）的首发表现 —— 一项意义非凡的临床研究

《BMC Ophthalmology》：Bilateral corneoscleritis with retrocorneal plaque as the initial presentation of granulomatosis with polyangiitis

为解决肉芽肿性多血管炎（GPA）眼部早期表现不典型、相关研究少的问题，研究人员开展以双侧角膜巩膜炎伴角膜后斑块为 GPA 首发表现的病例研究。结果发现该病例有独特眼部表现，经治疗病情缓解。这有助于提高临床对 GPA 的早期诊断与治疗。

　　在医学领域，肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis，GPA）曾被称为韦格纳肉芽肿，是一种病因不明且极为严重的血管炎。它就像隐藏在身体里的 “捣乱分子”，专门攻击小血管，耳朵、鼻子、眼睛、肺部、肾脏和皮肤等都可能成为它的 “攻击目标” 。对于眼科医生来说，早期发现 GPA 至关重要，因为这关系到患者能否及时得到针对性治疗，避免视力受损。然而，GPA 早期眼部表现并不典型，而且在亚洲人群中，相关的研究报道也比较少，这就给临床诊断带来了很大困难。

为了解决这些问题，浙江大学医学院附属邵逸夫医院眼科以及浙江省角膜病研究重点实验室的研究人员开展了一项研究。他们遇到了一位 61 岁的女性患者，这位患者双眼出现了渐进性视力模糊和疼痛，症状持续了大约 5 年，同时还伴有鼻窦炎。经过一系列检查，发现患者双眼有广泛的周边角膜巩膜炎、角膜后斑块，结膜充血明显。最终研究人员得出结论，这是一个以角膜巩膜炎伴角膜后斑块病变为 GPA 初始表现的独特病例，该病例说明 GPA 累及角膜和巩膜的初始眼部表现可能存在非典型病变。这一研究成果发表在《BMC Ophthalmology》杂志上。

研究人员在此次研究中主要用到了以下几种关键技术方法：通过前节光学相干断层扫描（AS-OCT），清晰地观察到角膜内皮表面与斑块之间的边界情况，以及角膜基质内的结构变化；共聚焦显微镜帮助研究人员发现病变角膜的特征，如高反射、针状线，以及内皮细胞和神经纤维的缺失；进行结膜和巩膜活检，并对活检组织进行组织病理学分析，确定炎症的性质。通过这些技术，全面深入地了解了患者的病情。

研究结果如下：

• 患者眼部症状与体征：患者右眼矫正远视力（Corrected distance visual acuity，CDVA）为光感，左眼为 20/30。裂隙灯检查发现，右眼颞侧角膜近 1/2 处有深层角膜基质新生血管和混浊；左眼有上角膜新生血管和混浊、前巩膜炎，还有类似沟槽状的周边溃疡性角膜炎（Peripheral ulcerative keratitis，PUK），角膜基质变薄近 50%，双眼均有不清晰的黄白色角膜后斑块。AS-OCT 显示角膜内皮表面与斑块边界不清、不规则，基质内高反射，胶原纤维结构紊乱；共聚焦显微镜下病变角膜呈现高反射针状线，无法识别内皮细胞和神经纤维；超声生物显微镜（UBM）清晰显示周边角膜后斑块和局部周边前粘连。
• 实验室检查与诊断：实验室检查发现患者白细胞计数正常，单核细胞计数稍高，为 0.72×10⁹/L（参考值 < 0.6×10⁹/L），红细胞沉降率（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）和 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）正常，但细胞质抗中性粒细胞胞浆抗体（cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibody，cANCA）和蛋白酶 3 特异性抗中性粒细胞胞浆抗体（PR3-ANCA）呈阳性（>400 AU/mL）。MRI 检查提示患者有上颌窦和筛窦炎，其他检查如 ESR、尿常规和胸部 X 线无明显异常。结合组织病理学检查发现结膜和巩膜有淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞和多核巨细胞浸润，最终确诊为 GPA。
• 治疗与转归：患者接受了静脉注射甲泼尼龙、静脉注射环磷酰胺，以及局部使用 0.1% 氟米龙和左氧氟沙星眼膏的治疗方案。治疗后眼部充血得到缓解，但最佳矫正视力仍为右眼手动 / 眼前、左眼 20/30 。一个月后，在风湿科医生的指导下，患者再次接受静脉注射环磷酰胺，眼部症状有所改善。后续由于交通原因，患者转至当地医院，继续接受远程会诊和治疗，目前病情稳定，视力未进一步下降，也无不适症状。

在研究结论和讨论部分，此次研究具有重要意义。GPA 是一种罕见的与 ANCA 相关的小血管疾病，眼部和全身症状同时出现的情况在 41% 的患者中存在，36% 的患者先出现全身症状，后出现眼部病变。常见的眼科表现有巩膜炎、眶后假瘤或眶内肿块、表层巩膜炎等。而该病例中角膜后斑块的出现比较特殊，与感染性角膜炎、类风湿关节炎等疾病中的相关表现有所不同，推测其主要由增殖膜组成，可能源于深层角膜新生血管的渗出，但还需要进一步对其成分进行组织病理学分析。此外，病理活检虽然是诊断 GPA 的重要方法，但经典的病理三联征在肺外部位并不常见。该病例中活检显示有慢性炎症细胞浸润、血管扩张，以及 CD68 和 CD163 阳性细胞聚集，符合肉芽肿性炎症，但典型的血管炎表现不明显。这一研究强调了对于长期眼部炎症，尤其是角膜巩膜炎患者，进行系统诊断检查的重要性。因为 GPA 的眼部表现多样，早期发现和治疗对于改善患者预后、预防视力受损至关重要。