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为解决退伍军人创伤后应激障碍（PTSD）合并失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停（COMISA）的治疗问题，研究人员开展 “认知行为疗法（CBT-I）单独或联合艾司佐匹克隆（ESZ）治疗” 的研究。结果显示联合疗法早期有优势，但长期效果与单独疗法相似。该研究为相关治疗提供了参考。
研究背景
在退伍军人中，创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder，PTSD）患者常常被多种睡眠问题困扰，其中合并失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停（Comorbid Insomnia and Obstructive Sleep Apnea，COMISA）的情况尤为突出，约 38.2% 的睡眠障碍初诊患者存在这种共病情况。患有 COMISA 的退伍军人，生活质量受损更严重，PTSD 症状更突出，精神症状也更频繁。传统治疗模式往往一次只针对一种疾病，然而失眠的存在会导致患者对持续气道正压通气（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）治疗的依从性变差，使得两种睡眠问题都难以得到有效治疗。
认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBT-I）被认为是治疗失眠的首选一线疗法，近年来有研究探索将其与 CPAP 联合或在 CPAP 治疗前使用的效果，但对于 CBT-I 能否改善 CPAP 依从性尚未达成一致。还有一种治疗思路是在 CBT-I 基础上联合药物治疗，这种联合疗法在单纯失眠患者中进行了多项随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs），显示出一定优势，但尚未在 COMISA 的退伍军人中进行测试。
为了解决这些治疗困境，来自 VA Western New York Healthcare System 等机构的研究人员开展了相关研究，该研究成果发表在《Psychiatric Quarterly》上，为这一领域的治疗提供了新的见解和参考。
研究方法
- 研究设计：这是一项开放性标签的随机对照试验，对比了 CBT-I 联合艾司佐匹克隆（Eszopiclone，ESZ）与单独使用 CBT-I 在患有 PTSD 且伴有 COMISA 的退伍军人中的治疗效果。
- 研究对象：通过面对面接触或针对性邮件招募参与者，要求年龄在 18 - 65 岁之间，符合 PTSD 诊断标准、有失眠障碍、经多导睡眠图证实患有阻塞性睡眠呼吸暂停（Apnea-Hypopnea Index，AHI≥5 次 / 小时）且 CPAP 使用每晚少于 4 小时。排除有其他睡眠障碍、不稳定精神状况、物质使用障碍等多种情况的患者。
- 干预措施：随机将参与者分为两组，一组接受 CBT-I 联合 2mg 艾司佐匹克隆（每晚睡前 30 分钟服用，持续 2 周）治疗，另一组仅接受 CBT-I 治疗。
- 评估指标：主要评估指标是匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI），次要评估指标包括失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index，ISI）、嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）、贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory-II，BDI-II）、PTSD 症状清单（PTSD Checklist，PCL）和活动记录仪衍生的睡眠指标等。
- 统计分析：基于意向性分析原则，使用学生 t 检验和卡方检验分析基线特征差异，通过线性混合效应模型（Linear Mixed-Effects Model，LMM）评估治疗组间的差异，设定显著性水平为 p < 0.05。
研究结果
- 研究人群：在 2020 年 1 月 4 日至 2023 年 12 月 28 日期间，评估了 425 名退伍军人，最终 53 名符合条件的退伍军人被随机分组。其中 10 名参与者（19%）未完成预定访视，两组的脱落率无显著差异。
- 基线特征：两组参与者在年龄、性别、身体质量指数（Body Mass Index，BMI）、睡眠相关指标等基线特征上无显著差异，且 BBTI 治疗的保真度较高，艾司佐匹克隆的依从性达 94%。
- 主要结果分析：PSQI 评分在两组中均显著下降，从基线到随机化后 6 周，CBT-I 联合 ESZ 组下降 4.87（95% CI， - 6.21 至 - 3.53；p < 0.001） ，CBT-I 组下降 4.73（95% CI， - 6.06 至 - 3.39；p < 0.001） ；6 - 24 周，两组下降幅度均不显著。两组在 6 周和 24 周的 PSQI 评分差异均无统计学意义。
- 次要结果分析：两组在失眠症状、ESS、抑郁和 PCL 评分上均有显著改善，但组间无显著差异。6 周时，CBT-I 联合 ESZ 组在失眠症状改善上有更高趋势（p = 0.07），但 24 周时无差异（p = 0.79）。
- 失眠反应和缓解率：6 周时，CBT-I 联合 ESZ 组缓解率更高（31% vs 7%；p = 0.03） ，24 周时两组无差异（38% vs 26%；p = 0.33） 。
- 活动记录仪衍生的睡眠指标：6 周时，CBT-I 联合 ESZ 组总睡眠时间显著增加、睡眠潜伏期显著缩短、睡眠效率显著提高；CBT-I 组卧床时间、睡眠潜伏期和睡眠后觉醒时间显著减少。24 周时，两组均无显著额外治疗效果。
- CPAP 使用情况：6 周时，CBT-I 联合 ESZ 组 CPAP 使用时间显著增加，且比 CBT-I 组多 75.8 分钟（p = 0.01） ；24 周时，两组均显著增加，但组间差异不显著。两组在 6 周和 24 周的 CPAP 依从性均无显著差异。
- 不良事件：共记录 12 起不良事件，6 名患者发生，两组间无显著差异，多为头痛、味觉不适等，均不严重且在 6 周随访结束前解决。
研究结论与讨论
该研究表明，对于患有 PTSD 且伴有 COMISA 的退伍军人，CBT-I 联合短期 ESZ 治疗在改善睡眠质量方面，与单独使用 CBT-I 相比，没有额外的长期益处。在过度日间嗜睡和抑郁方面也有类似结果。联合疗法虽在短期内使失眠缓解率更高，但长期来看，两种干预措施的缓解率相当。在 CPAP 使用上，联合疗法初期有优势，但长期来看优势消失。
研究存在一些局限性，如研究对象主要为老年男性退伍军人，缺乏艾司佐匹克隆的盲法设置，样本量较小未探讨失眠表型与治疗反应的关系，无法确定其他催眠药物是否有类似结果，且未设置安慰剂和 CPAP 单独治疗对照组。
尽管如此，该研究仍是首次将联合行为和药物治疗的方法应用于 COMISA 患者，为后续研究提供了参考。未来需要开展更多研究，根据失眠表型确定最佳治疗方案，进一步探索如何提高 COMISA 患者的治疗效果。
