《JAMA Network Open》：Geographic Disparities in Oral Cancer Survival From 10 Population-Based Cancer Registries in India
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推荐阅读：本文通过对印度 10 个基于人群的癌症登记处（PBCRs）数据的回顾性队列研究，评估口腔癌（OC）患者 5 年生存率，发现其受年龄、居住地等因素影响，农村地区生存率低，强调提升 OC 生存率的重要性，对口腔癌防治意义重大。
引言
口腔癌（OC）是起源于口腔特定部位的多种癌症类型。全球范围内，OC 是第 16 大常见癌症，2022 年估计有 389846 例新发病例。在东南亚地区，OC 是第四大常见癌症，印度的 OC 病例数占全球的三分之一以上，负担沉重。烟草使用、酒精消费和人乳头瘤病毒感染是 OC 的主要危险因素，且印度 OC 发病率呈上升趋势。
然而，印度缺乏全面的基于人群的 OC 生存研究，现有研究有限且生存率较低。联合国旨在到 2030 年将包括癌症在内的非传染性疾病过早死亡人数减少三分之一（可持续发展目标 3.4），印度虽已开展相关项目，但 OC 筛查参与率低。基于人群的癌症登记处（PBCR）对获取癌症数据至关重要，此前印度已公布宫颈癌和乳腺癌的生存估计，凸显地区差异。一项全球研究（SURVCAN-3）显示印度 OC 3 年净生存率存在显著差异，但分析仅涵盖 4 个 PBCR。本研究旨在填补这一空白，提供更全面的 OC 生存见解。
方法
本研究基于印度国家癌症登记计划（NCRP）下的 10 个 PBCR 数据，分析 2012 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日确诊的原发性 OC 患者（依据《国际肿瘤学疾病分类第三版》C01 - C06 及《国际疾病分类第十版》[ICD - 10] 定义），这些患者年龄在 1 岁及以上，且截至 2021 年 6 月 30 日随访率至少为 70%。这 10 个 PBCR 覆盖印度 2.9% 的人口。研究获得了印度医学研究理事会 - 国家疾病信息学和研究中心机构伦理委员会的批准，因使用匿名登记数据，豁免了知情同意，且遵循流行病学观察性研究报告强化准则（STROBE）。
数据收集主要通过主动方法，由训练有素的登记人员从医院、诊断实验室、生命登记记录等多渠道系统收集。为确保数据质量，研究评估了多个指标，实施质量控制检查，还通过多步骤方法积极随访患者以更新生命状态。
统计分析在 2024 年 3 月 15 日至 8 月 20 日进行。生存时间从首次诊断日期计算至死亡日期或截尾日期（患者最后已知存活日期）。采用精算方法估计观察生存率，通过与一般人群预期生存率比较确定相对生存率（基于 Ederer - II 方法，使用印度生命表），计算年龄标准化相对生存率（ASRS）。对年龄、居住地、组织学类型和诊断时临床分期进行分层分析，使用对数秩检验比较不同组的生存函数，通过多变量 Cox 比例风险模型估计风险比（HR）和 95% 置信区间（CI），并进行敏感性分析。此外，还对地区进行分类，计算年龄调整发病率，探索物质使用与 ASRS 的关联，使用 Stata 软件进行分析，P < 0.05 为有统计学意义。
结果
研究共纳入 14059 例 OC 患者，中位年龄 55（IQR，45 - 65）岁，男性占 73.8%（10380 例），女性占 26.2%（3679 例）。多数病例（73.4%）来自艾哈迈达巴德市区、孟买和特里凡得琅。艾哈迈达巴德市区男性患者年龄调整发病率最高，为每 10 万人 30.0 例。鳞状细胞癌（SCC）是最常见的组织病理学类型，占 88.8%（12487 例）。13167 例（93.7%）病例经显微镜确诊，部分病例因仅由死亡证书确认（227 例，1.6%）或随访未知（1998 例，14.2%）被排除在生存分析之外。
总体 5 年 ASRS 为 37.2%（范围 20.9% - 58.4%）。艾哈迈达巴德市区 5 年 ASRS 最高，男女均为 58.4%（95% CI，56.3% - 60.4%）；曼尼普尔最低，男女均为 20.9%（95% CI，14.9% - 27.6%）。女性患者总体 5 年 ASRS 中位数（39.6%，范围 21.4% - 54.8%）高于男性患者（36.0%，范围 20.7% - 59.3%）。
年龄方面，男女患者生存率均随年龄增长而下降。18 - 44 岁男性患者生存率为 54.1%（95% CI，51.9% - 56.3%），45 - 64 岁为 48.6%（95% CI，47.0% - 50.2%），≥65 岁为 39.1%（95% CI，36.4% - 41.8%）；女性患者相应年龄段生存率分别为 52.4%（95% CI，47.8% - 56.7%）、44.0%（95% CI，41.3% - 46.7%）和 34.3%（95% CI，30.9% - 37.7%）。不同地区各年龄组生存率差异显著。
临床分期方面，选取科拉姆和特里凡得琅的数据分析，局部 OC 患者 5 年 ASRS 为 70.6%（95% CI，65.8% - 75.1%），局部区域为 37.4%（95% CI，34.7% - 40.1%），远处转移为 9.3%（95% CI，3.9% - 17.8%）。多变量分析显示，65 岁及以上患者（HR，1.76；95% CI，1.44 - 2.14）和远处转移患者（HR，3.95；95% CI，2.78 - 5.60）死亡风险显著更高。
居住地方面，城市地区 5 年 ASRS 为 48.5%（95% CI，47.4% - 49.7%），明显高于农村地区的 34.1%（95% CI，31.4% - 36.9%）和中度农村地区的 39.7%（95% CI，36.3% - 43.1%）。不同地区农村患者生存率差异明显，如曼尼普尔农村仅 8.5%（95% CI，0.03% - 49.0%）。
组织学类型方面，在多数地区，SCC 的 5 年 ASRS 显著高于非 SCC，但在东北部分地区非 SCC 生存率更高。舌癌和口腔癌 5 年生存率相似。此外，男性患者中烟草和酒精使用与 OC 生存率呈强负相关，女性患者中烟草使用与生存率呈中度负相关，酒精消费与生存率呈弱负相关。
讨论
本研究使用 10 个 PBCR 数据，涵盖大量 OC 患者，数据质量有保障。研究发现印度 OC 患者约三分之一能存活至少 5 年，但生存率在全国差异显著，女性略高于男性。局部 OC 患者生存结局较好，远处转移患者死亡风险高 4 倍。
与其他研究相比，本研究生存率与 SURVCAN - 2 相近，但低于 SURVCAN - 3，可能与纳入的研究地区不同有关。印度 OC 生存率低于韩国、以色列等亚洲地区以及英国、美国等高收入国家。印度不同 PBCR 间生存率差异反映了癌症护理的可及性差异。
城市居民生存结局优于农村居民，这与农村地区诊断服务有限、居民更易在疾病晚期确诊、癌症治疗设施集中在城市以及农村地区 OC 行为风险因素更普遍等因素有关。此外，SCC 生存率高于其他亚型，年龄和疾病分期与生存相关，年轻患者和局部疾病患者生存率更高。
较低的 OC 生存率对公共卫生和经济增长有负面影响。促进高危人群的 OC 早期检测、及时诊断评估和在高疾病负担地区提供全面癌症治疗对改善 OC 结局至关重要，但印度目前 OC 筛查参与率极低。
局限性
本研究存在一定局限性。15.8% 的病例被排除，可能导致生存估计有偏差，农村地区可能存在死亡登记不足和报告偏低的情况。使用近期地区级物质使用数据可能存在时间关联局限性和生态学谬误，部分 PBCR 因疾病分期可能错误分类未纳入分期分析，且未处理缺失数据。此外，缺乏社会和地理空间健康决定因素、合并症、治疗和医疗保健可及性等数据，限制了更全面的生存评估。未来研究应关注导致生存差异的因素，尤其是医疗保健可及性和社会经济地位的影响。
结论
本队列研究表明，印度 OC 患者生存率存在显著差异，受年龄、居住地、组织学类型和临床分期等因素影响。农村地区生存率低于城市地区，凸显医疗服务质量不平等，提示需采取措施提高印度 OC 患者的生存率。
