抗 VEGF 治疗下中心性浆液性脉络膜视网膜病变继发黄斑新生血管的形态与功能变化：一项关键研究

《Die Ophthalmologie》：Morphologische und funktionelle Ver?nderungen der sekund?ren makul?ren Neovaskularisation bei Chorioretinopathia centralis serosa unter Anti-VEGF-Therapie

为解决中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CCS）继发黄斑新生血管（sMNV）诊断及治疗相关问题，研究人员开展了 sMNV 在抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗下形态学和视力变化的研究。结果显示 OCT-A 比 FA 更能可靠检测 sMNV，且治疗第一年所需注射次数与治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性相当，为临床治疗提供依据。

　　在眼科疾病的领域中，中心性浆液性脉络膜视网膜病变（Central Serous Chorioretinopathy，CCS）一直是个备受关注的 “麻烦制造者”。它以浆液性视网膜脱离为主要特征，常常伴随色素上皮脱离（Pigment Epithelia Detachment，PED）、视网膜色素上皮（Retinal Pigment Epithelium，RPE）功能紊乱、脉络膜增厚、血管高通透性和静脉超负荷等问题。CCS 的形式多样，有急性、慢性、复发性、持续性等多种类型，不同类型的 CCS 治疗方式也大不相同。更棘手的是，CCS 还可能引发继发黄斑新生血管（secondary Macular Neovascularization，sMNV），导致患者视力下降，而 sMNV 的诊断却困难重重。以往研究发现，传统的荧光素血管造影（Fluorescein Angiography，FA）在检测 sMNV 时存在诸多局限，容易受到视网膜色素上皮的多灶性渗漏和窗口缺陷的干扰，使得典型的 MNV 点状高荧光和隐匿性渗漏难以显现，导致很多 sMNV 病例被漏诊或误诊，进而延误治疗，患者视力预后不佳。为了攻克这些难题，来自德国维尔茨堡大学医院眼科（University Hospital Würzburg, Augenklinik Würzburg）的研究人员开展了一项极具意义的研究。
研究人员采用回顾性研究方法，对 2021 年 7 月至 2022 年 12 月在维尔茨堡大学眼科医院接受治疗的初治患者进行研究。这些患者均被诊断为 CCS 合并 sMNV，研究通过荧光素血管造影（FA）和光学相干断层扫描血管造影（Optical Coherence Tomography Angiography，OCT-A）来确诊。研究遵循赫尔辛基宣言，经当地伦理委员会批准，并获取了所有患者的知情同意书。患者按照按需注射方案（Pro Re Nata injection regimen，PRN 方案）接受抗 VEGF 治疗，并随访一年。研究过程中，运用了多种技术方法。在数据收集方面，通过收集患者的最佳矫正视力（Best Corrected Visual Acuity，BCVA）、光谱域光学相干断层扫描（Spectralis Domain-optical Coherence Tomography，SD-OCT）、眼底自发荧光（Fundus Autofluorescence，FAF）、荧光素血管造影（FA）和光学相干断层扫描血管造影（OCT-A）等数据进行分析。其中，BCVA 采用 ETDRS 视力表测量并转换为 LogMAR 视力；SD-OCT 检查在散瞳后进行，获取特定扫描数据；FA 使用 10% 荧光素注射溶液进行造影；OCT-A 则通过特定设备，以高分辨率对视网膜血管进行成像 。在数据分析上，使用 JMP 软件和 GraphPad Prism 9 进行统计分析，对定量数据进行描述性统计，并通过多种检验方法分析数据差异。
研究结果

1. 患者基本信息与 sMNV 检出情况：研究共纳入 16 例患者的 20 只眼，多数患者（12/16）为双侧 CCS，其中 4 例为双侧 sMNV，患者平均年龄 63.1 岁。通过 FA 仅能在 35%（7/20）的眼中检测到 sMNV，而 OCT-A 则在所有（20/20）眼中均能检测到。sMNV 的形态在 OCT-A 下呈现两种类型，10 只眼为 “海扇” 样，10 只眼为丝状。
2. 治疗过程与视力变化：在 12 个月的随访期间，患者平均接受 8.7±1.6 次玻璃体内注射（Intravitreal Injections，IVOM），中位数为 9 次，平均使用 1.5±0.6 种不同的抗 VEGF 药物。治疗后，患者视力显著提高，基线时平均 LogMAR 视力为 0.44±0.37（约 0.4 小数视力），治疗 3 个月和 12 个月后，视力分别提升至 0.34±0.34 LogMAR（0.5 小数视力），差异具有统计学意义（p<0.05）。进一步分析发现，“海扇” 样 sMNV 患者视力提升 0.10±0.18 LogMAR，丝状 sMNV 患者视力提升 0.24±0.28 LogMAR，但后者差异无统计学意义（p=0.11）。
3. 视网膜相关参数变化：基线时中央视网膜厚度为 329.46±157.48μm，治疗 3 个月和 12 个月后，分别显著下降至 228.94±79.88μm（p<0.01）和 237.33±69.10μm（p<0.05）。MNV 面积从基线时的 0.94±1.22 mm2下降至 12 个月时的 0.72±0.82 mm2 ，但差异无统计学意义（p=0.12）。脉络膜厚度在治疗过程中也无显著变化。此外，治疗前 94.4% 的患者存在视网膜下液（Subretinal Fluid，SRF），治疗 3 个月和 12 个月后均下降至 50.0%；视网膜内液（Intraretinal Fluid，IRF）比例在整个观察期保持在 11.1%。同时，视网膜下高反射物质（Subretinal Hyperreflective Material，SRHM）和扁平不规则色素上皮脱离（Flat Irregular Pigment Epithelial Detachment，FiPEA）的患者比例显著下降。
   研究结论与讨论
   这项研究意义重大。首先，明确了 OCT-A 在检测 CCS 合并 sMNV 方面比 FA 更可靠，能够发现两种不同类型的 sMNV，为早期诊断提供了有力支持。其次，研究发现 CCS 合并 sMNV 在治疗第一年所需的 IVOM 次数与治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性相当，为临床治疗方案的制定提供了参考依据。再者，研究中观察到的视网膜相关参数变化，如视网膜厚度、MNV 面积、SRF、IRF、SRHM 和 FiPEA 等的变化，有助于深入了解疾病的发展和治疗效果。此外，研究还指出，在 SD-OCT 中检测到 FiPEA 和 SRHM 可能是 sMNV 的可疑迹象，进一步强调了多模态影像学检查在诊断中的重要性。然而，该研究也存在一定局限性，如样本量较小、SD-OCT 参数可能存在观察者内和观察者间变异性以及诊断和记录初治眼中 sMNV 的病程存在挑战等，这些因素可能影响研究结果的普遍性和长期数据的解释。未来需要更大样本量和更长观察期的研究来克服这些限制。总之，该研究为中心性浆液性脉络膜视网膜病变继发黄斑新生血管的诊断和治疗提供了重要的理论依据和实践指导，为眼科临床工作者在面对这一复杂疾病时提供了更科学、更有效的诊疗思路，推动了眼科领域相关疾病研究的进一步发展。论文发表在《Die Ophthalmologie》杂志上，为全球眼科研究人员提供了有价值的参考。