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这篇研究回顾性分析了 4 例 Fuchs 葡萄膜炎综合征（FUS）相关青光眼患者接受房角镜辅助经腔小梁切除术（GATT）的临床资料。虽 GATT 曾被寄予厚望，但术后随访发现其控制眼压效果有限，多数患者仍需二次手术，为 FUS 相关青光眼治疗提供重要参考。
一、Fuchs 葡萄膜炎综合征（FUS）相关青光眼概述
Fuchs 葡萄膜炎综合征（FUS）是一种常见的眼部疾病，主要表现为慢性、单侧的前葡萄膜炎，好发于中青年人群，且无明显性别差异。患者通常无明显症状，多在常规眼部检查时被发现，但也可能出现如白内障导致的视力下降、玻璃体混浊引起的飞蚊症等症状。FUS 患者眼部特征明显，存在异色症、角膜内皮的细小卫星状 KP、轻度前房炎症、虹膜基质萎缩导致的扁平虹膜外观、后囊下白内障（PSCC）以及高眼压等。在进行房角镜检查时，可观察到小梁网无色素沉着增加，但有细小血管穿过，这些血管可能自发进展并出血，引发前房积血。
青光眼是 FUS 的常见并发症，发病率在 15% - 30% 之间，部分研究中若依据不同青光眼定义及随访时长，发病率可高达 50%。FUS 相关青光眼的定义为尽管接受最大耐受药物治疗，眼压（IOP）仍持续高于 21 mmHg，且伴有进行性视神经损伤，如光学相干断层扫描（OCT）显示视网膜神经纤维层变薄和 / 或视野缺损。青光眼的发生与多种因素相关，包括房角异常血管化、周边前粘连（PAS）形成、类固醇过度使用、炎症碎屑阻塞房角以及炎症相关的瘢痕形成过程。对于 FUS 相关青光眼，药物治疗往往效果不佳，常需手术干预。
二、房角镜辅助经腔小梁切除术（GATT）介绍
房角镜辅助经腔小梁切除术（GATT）是一种创新的微创青光眼手术（MIGS）方法，在开角型青光眼治疗中展现出较高安全性和降眼压有效性。其突出优势在于可保留结膜，为后续可能需要的小梁切除术或引流管植入术创造条件。鉴于 FUS 患者群体预期寿命较长，而传统小梁切除术（MMC - Trab）和引流管植入术在 FUS 相关青光眼治疗中的疗效随时间下降，GATT 被视为一种有潜力的初始手术选择。
三、研究方法
本研究严格遵循赫尔辛基宣言，经人类受试者审查委员会批准（HSRB - 20240805），并获取所有参与研究患者的知情同意。研究纳入 4 例 FUS 相关青光眼患者，均由同一位医生进行诊断和随访。这 4 例患者均表现为单侧、慢性、轻度前房反应，角膜内皮有广泛的小或中等大小 KP，伴有弥漫性虹膜萎缩和 / 或异色症，但无急性发作、后粘连或黄斑囊样水肿。其中 3 例患者此前因白内障和玻璃体混浊接受了超声乳化白内障吸除联合玻璃体切除术（phaco - PPV），术后至少 3 年出现青光眼症状，需进行青光眼手术。
GATT 手术由经验丰富的外科医生（CYE、MH）操作，具体步骤为：使用直接房角镜，经颞侧入路进行鼻侧房角切开，借助显微镊子将 5 - 0 Prolene 缝线沿 Schlemm 管路径环绕推进，完成 360° 小梁切开。术后为预防前房积血和周边前粘连（PAS）形成，制定了严格的随访计划：术后前 3 周每周随访 2 次，接下来 5 周每周随访 1 次。术后给予局部莫西沙星和地塞米松，每天 6 次，术后 2 周停用莫西沙星，地塞米松从第 1 周开始逐渐减量，根据炎症水平在 6 周内停用。每次随访时仔细测量眼压，若眼压高于 20 mmHg，则依次添加噻吗洛尔、多佐胺、溴莫尼定和拉坦前列素进行眼压监测。
四、病例呈现
- 病例 1：37 岁男性患者，诊断为 FUS 后在葡萄膜炎门诊随访 4 年，诊断 1 年后行 phaco - PPV 手术。1 年前因眼压高达 47 mmHg 转诊至青光眼专科，尽管一年内将局部抗青光眼药物增加至 4 种，但视网膜神经纤维层（RNFL）平均厚度仍从 114 μm 降至 97 μm，且出现颞下区域局限性青光眼性视野缺损。随后接受 360° GATT 手术，术后早期出现前房积血，经前房冲洗后迅速恢复，但眼压仍未得到有效控制，8 个月后行 MMC - Trab 手术，术后眼压控制在 16 - 18 mmHg。
- 病例 2：36 岁未行晶状体摘除的女性患者，诊断为 FUS 后随访 4 年，2 年后因眼压升高开始使用噻吗洛尔，随访期间眼压持续升高，在接受 4 种抗青光眼局部药物治疗下进行 GATT 手术。术后第 1 天前房出现少量血凝块，第 10 天积血完全吸收，未发生前后粘连。但术后眼压控制不佳，6 个月后行 MMC - Trab 手术，术后眼压稳定在 12 - 17 mmHg，视力保持 20/20。
- 病例 3：46 岁已行晶状体摘除和玻璃体切除的男性患者，诊断为 FUS 后随访 16 年，16 年前因白内障和玻璃体混浊行 phaco - PPV 手术，近 10 年随访不规律，抗青光眼药物依从性差。术前眼压在 3 种抗青光眼药物治疗下为 18 mmHg，但视力仅为 2 米指数，视盘呈现完全青光眼性凹陷。GATT 手术后前房出现少量血凝块和积血，虽积血在 2 周内完全吸收，但眼压始终无法控制在 20 mmHg 以下，3 个月后行二极管激光睫状体光凝术，术后眼压维持在 10 - 15 mmHg。
- 病例 4：39 岁男性患者，诊断为 FUS 后随访 8 年，2 年后行 phaco - PPV 手术，术后 4 年未用药。2 年前因眼压升高开始使用多佐胺 - 噻吗洛尔固定联合治疗，6 个月前眼压高达 46 mmHg，增加药物治疗后仍无法控制，遂行 360° GATT 手术。术后前 2 周眼压在 20 - 25 mmHg 之间，3 个月内眼压持续升高，4 个月后行 MMC - Trab 手术，术后眼压稳定在 16 - 19 mmHg，视力 20/20，RNFL 厚度正常，无视野缺损。
五、讨论与结论
FUS 在葡萄膜炎类型中病情相对温和，对血 - 房水屏障破坏小，前房反应轻微，激光 flare meter 读数仅略有升高，对视觉功能影响较小。其相关青光眼病因尚不明确，可能与房角异常血管化、手术导致的房角出血及 PAS 形成、类固醇使用、炎症碎屑阻塞房水流出通道、小梁网瘢痕形成等有关。在本研究中，排除了白内障手术、PAS 形成和类固醇暴露等因素后，推测青光眼病因主要为炎症碎屑阻塞小梁网。然而，GATT 手术在这些患者中均未取得成功，提示 FUS 相关青光眼在发病机制和手术选择上可能与经典葡萄膜炎性青光眼并无显著差异，其手术失败原因可能是房水流出结构的永久性瘢痕形成，而非单纯的小梁网炎症碎屑阻塞，GATT 术后眼压进行性升高表明炎症加剧了瘢痕形成过程。
在 GATT 手术规划中，虽担心患者因房角血管化增加导致无法控制的前房积血和炎症加重引发 PAS 形成，但实际手术中通过术中向前房注入 1% 透明质酸钠产生的填塞作用，有效避免了严重前房积血问题。
回顾相关研究，早期关于儿童葡萄膜炎房角手术的研究旨在保留结膜，考虑到儿童预期寿命长。部分研究显示房角手术在幼年类风湿关节炎相关葡萄膜炎中可能有效，但年龄增长可能降低手术成功率，这或许能解释本研究中成年患者手术失败的原因。近期一些关于 GATT 治疗葡萄膜炎性青光眼的研究报道成功率超 70%，但这些研究对象异质性较大，包含多种类型葡萄膜炎，且青光眼病因多样，包括炎症、类固醇使用及混合机制等，葡萄膜炎病程（急性、复发或慢性）也可能影响结果。
与本研究形成对比的是，Günay 等人的研究报道了 GATT 在控制 FUS 相关青光眼眼压方面取得良好效果，而本研究中所有患者最终均需二次手术干预。造成这种差异的原因可能是 Günay 等人研究中 FUS 诊断与 GATT 手术间隔时间较短，且患者既往类固醇使用情况不明，而 GATT 在类固醇诱导的青光眼治疗中已证实有一定疗效，这或许可以部分解释手术成功率的差异。
本研究存在一定局限性，样本量较小，且为回顾性研究，可能存在偏倚。尽管如此，患者选择过程中已仔细排除了葡萄膜炎粘连和类固醇过度使用等青光眼发展的潜在病因。
综上所述，FUS 虽被认为是最良性的葡萄膜炎类型，但 FUS 相关青光眼的治疗面临诸多挑战。药物治疗效果有限，传统小梁切除术和引流管手术成功率较低且疗效持续时间短。目前 GATT 作为 FUS 相关青光眼手术治疗的初始选择，但其有效性同样有限。研究表明，FUS 引起的慢性炎症导致小梁后区域瘢痕形成，可能是常规手术和 GATT 手术效果不佳的原因。未来需要进一步研究，探索更有效的治疗方法来应对 FUS 相关青光眼这一难题。
