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本文通过网状 Meta 分析，对比电刺激疗法（EST）、低强度激光疗法（LLLT）等多种物理治疗方式对膝骨关节炎（KOA）患者疼痛、僵硬和功能障碍的缓解效果。结果显示 LLLT 和体外冲击波疗法（ESWT）缓解疼痛和改善功能效果较好，热疗（TT）缓解僵硬更有效，为临床治疗提供参考。
### 膝骨关节炎现状与治疗困境
膝骨关节炎（KOA）是一种常见的退行性关节疾病，主要特征为关节软骨逐渐磨损、软骨下骨重塑以及滑膜炎症。在 40 岁以上人群中，约 13 - 15% 的人受其困扰，而 65 岁以上人群的患病率更是超过 30%，女性尤为明显。随着全球人口老龄化加剧，KOA 带来的健康负担日益沉重。
目前，KOA 的治疗多依赖药物来缓解症状，像非甾体抗炎药、皮质类固醇和镇痛药等应用广泛。然而，这些药物不仅无法阻止疾病进展，长期使用还会引发如胃肠道溃疡、心血管风险和肾功能损害等副作用。微创治疗手段，如关节腔内注射透明质酸（HA）、富血小板血浆（PRP）以及射频消融术等，虽直接针对关节病变，但疗效不稳定，且存在感染、神经损伤等风险，成本效益也备受质疑。
研究目的与方法
鉴于上述治疗方式的局限性，物理治疗方式作为一种非侵入性、成本效益高且安全性良好的替代方案，受到越来越多的关注。为了明确各种物理治疗方式在治疗 KOA 方面的相对疗效，本研究进行了一项网状 Meta 分析。
研究人员严格遵循 PRISMA - P 指南，系统检索了中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP Database）、万方数据库（Wanfang Database）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science 和 Cochrane Library 等 9 个数据库，时间跨度从各数据库建库至 2024 年 10 月。检索词涵盖 “物理治疗方式”“膝骨关节炎”“电刺激疗法”“低强度激光疗法” 等相关词汇。
研究筛选遵循 PICOS 框架，纳入成年 KOA 患者的随机对照试验（RCTs）。干预组接受不同的物理治疗方式，包括电刺激疗法（EST）、低强度激光疗法（LLLT）、超声疗法（UT）、冷冻疗法（CT）、热疗（TT）、体外冲击波疗法（ESWT）和全身振动疗法（WBVT），对照组则进行常规康复锻炼（RRE）或接受其他不同的物理治疗方式。研究主要观察指标包括视觉模拟评分（VAS）、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）以及 6 分钟步行试验（6 MWT）。
数据提取和质量评估由两位研究人员独立进行，若有分歧则由第三位研究人员协调解决。研究使用 Revised Cochrane Risk of Bias Tool for Randomized Trials（RoB 2）评估纳入研究的方法学质量，从随机化过程、干预实施偏差、缺失结局数据、结局测量和报告结果选择等五个领域进行评价。统计分析借助 Stata 17.0 和 R 4.4.1 软件完成，分别进行两两 Meta 分析和贝叶斯网状 Meta 分析，并绘制相应的森林图、联赛表和累积排名曲线下面积（SUCRA）图。
研究结果
经过层层筛选，最终 32 项 RCTs 被纳入分析，涉及 2078 名参与者，平均年龄在 55 - 72 岁之间，女性占比 67.5%。这些研究的样本量从 18 人到 240 人不等。在方法学质量方面，6 项研究整体风险较低，2 项存在一定问题，其余研究风险较高，主要问题集中在评估者的选择性报告、随机化过程不规范、结局数据缺失和结局测量不准确等方面。
在网络关系和一致性分析中，针对 VAS 评分、WOMAC 评分和 6 MWT 的网络分析发现，大部分研究形成了闭环结构。通过全局和局部不一致性检验表明，各研究间的不一致性不显著，适用于一致性模型分析。
在 VAS 评分分析中，27 项研究涉及 9 种干预措施。结果显示，与 RRE 相比，LLLT（MD = - 3.32，95% CI： - 3.82 至 - 0.75）和 ESWT（MD = - 1.31，95% CI： - 2.42 至 - 0.16）能显著降低 VAS 评分，且 SUCRA 排名中 LLLT（90.1）和 ESWT（62.8）位居前列。
在 WOMAC 评分分析中，17 项研究涉及 9 种干预措施。在疼痛子量表方面，除 UT 外，其他干预措施均能降低评分，其中 LLLT（MD = - 3.74，95% CI： - 6.68 至 - 0.72）和 ESWT（MD = - 2.70，95% CI： - 4.93 至 - 0.41）与 RRE 相比差异显著，LLLT 的 SUCRA 排名最高（88.5）。在僵硬子量表方面，TT（MD = - 2.09，95% CI： - 3.06 至 - 0.94）和 CT（MD = - 1.29，95% CI： - 2.30 至 - 0.21）等能显著降低评分，TT 的 SUCRA 排名第一（98.1）。在功能子量表方面，虽然除 UT 外的干预措施均能降低评分，但与 RRE 相比无显著差异，TT（84.0）和 LLLT（79.8）的 SUCRA 排名较高。
在 6 MWT 分析中，8 项研究涉及 6 种干预措施。所有干预措施虽能提高 6 分钟步行距离，但与 RRE 相比差异不显著，ESWT 的 SUCRA 排名最高（71.5）。通过漏斗图分析发现，各结局指标的漏斗图基本对称，提示发表偏倚的可能性较低。
结果讨论
综合分析结果表明，在缓解 KOA 患者疼痛方面，LLLT、ESWT 和 TT 表现较为突出，其中 LLLT 效果最佳。LLLT 可改善局部血液循环、促进组织再生、抑制促炎细胞因子释放，减少软骨细胞凋亡，从而缓解疼痛和改善关节功能。ESWT 的镇痛机制可能涉及抗炎、促进血管生成、减少关节积液和调节 P 物质释放等多方面，且高能量水平可能更有利于 KOA 治疗。TT 虽在缓解疼痛方面有一定作用，但通常与其他治疗方式联合使用。
在缓解 KOA 患者关节僵硬方面，TT 效果显著。其作用机制可能是通过减少关节囊和滑膜组织的充血、水肿，抑制炎症因子，加速血液循环，增强肌肉和软组织代谢来实现的。不过，目前还缺乏足够证据表明 TT 在缓解关节僵硬方面比其他物理治疗方式更具优势。
在改善 KOA 患者关节功能方面，LLLT 和 ESWT 在 WOMAC 功能子量表和 6 MWT 的 SUCRA 排名中较为靠前。LLLT 可能通过促进组织再生，调节炎症因子表达来改善关节功能，但具体机制仍有待进一步研究。ESWT 则可能通过促进靶细胞增殖、软骨分化和细胞外基质（ECM）生成，以及调节多种细胞因子和生长因子的释放来修复软骨和软骨下骨损伤，但其确切机制也需深入探索。
研究结论
本研究对比了 9 种物理治疗方式治疗 KOA 的疗效，发现 LLLT 和 ESWT 在缓解疼痛和改善关节功能方面优于常规康复锻炼，LLLT 效果最为显著；TT 在缓解关节僵硬方面效果突出；LLLT 在改善关节功能方面前景良好；在关节活动度方面，ESWT 表现更优。不同物理治疗方式的剂量选择对治疗效果至关重要。临床医生在选择治疗方案时，应综合考虑患者的病情、偏好、经济状况和医疗设施等因素。未来还需开展更大规模的随机对照试验，进一步验证物理治疗方式的疗效，探索不同物理治疗方式对 KOA 治疗效果的差异，为患者提供更优化的治疗策略，提升患者生活质量。
