感染性心内膜炎患者持续菌血症的预测因素：一项瑞士大学医院的回顾性队列研究

本期推荐：瑞士洛桑大学医院团队通过2312例疑似感染性心内膜炎(IE)患者的回顾性研究，首次系统分析了持续菌血症（≥48h）的独立预测因素。研究发现金黄色葡萄球菌(S. aureus)、急性原生性骨关节感染(BJI)及延迟源控制是主要风险因素，而链球菌血症和48小时内源控制干预与快速清除相关。该研究为IE患者随访血培养策略优化和临床决策提供了重要循证依据，成果发表于《Infection》。

　　

在心血管感染领域，持续菌血症如同一个危险的红色警报，它不仅预示着治疗困境，更与患者不良预后密切相关。尽管血培养仍是感染性心内膜炎(Infective Endocarditis, IE)诊断的"金标准"，但关于持续菌血症的预测因素特别是IE患者中的特异性关联，临床证据仍存在显著空白。当前指南建议48-72小时随访血培养评估疗效，但对于不同病原体感染是否需差异化策略、哪些心内外因素真正影响菌血症持续等关键问题，医学界仍缺乏系统认知。

瑞士洛桑大学医院的André Teixeira-Antunes团队联合多学科专家，开展了一项跨越8年（2015-2023）的大型回顾性队列研究。这项发表在《Infection》的重要工作，通过整合2312例疑似IE患者的临床数据，首次全面揭示了持续菌血症的独立预测因素。研究发现整体持续菌血症发生率达21%，而在确诊IE患者中更高达30%。令人惊讶的是，金黄色葡萄球菌(S. aureus)感染者的持续菌血症风险是链球菌感染者的23倍（aOR 3.72 vs 0.11），而急性原生性骨关节感染(Bone and Joint Infections, BJI)和胸腔栓塞事件等心外并发症成为IE患者持续菌血症的独立预测因子。更值得关注的是，研究证实延迟源控制（>48h）会使持续菌血症风险增加2.6倍，这一发现为临床实践提供了明确的时间窗指引。

研究采用多中心回顾性队列设计，合并洛桑大学医院2015-2021年菌血症数据库与2022-2023年前瞻性IE疑似病例队列。主要终点定义为抗生素治疗开始后≥48小时血培养持续阳性。通过Endocarditis Team采用2023 ISCVID Duke标准进行病例分类，采用多变量logistic回归分析识别独立预测因素。特别针对7天持续菌血症的手术指征进行了亚组分析。

研究结果部分，在"Study population"中揭示：S. aureus占病原体的45%，IE确诊率28%。多因素分析显示，S. aureus（aOR 2.81）、≥2套阳性血培养（aOR 3.08）、耐药菌（aOR 2.04）、脓毒症（aOR 1.48）、IE（aOR 2.44）、中心静脉导管相关菌血症（aOR 1.82）和BJI（aOR 1.61）是持续菌血症的独立预测因素。而链球菌血症（aOR 0.12）、适当初始治疗（aOR 0.58）和及时源控制（aOR 0.39）则与快速清除相关。

"Characteristics of infective endocarditis episodes"专项分析显示：IE患者中，肥胖（aOR 1.73）、免疫学现象（aOR 2.84）和胸腔栓塞（aOR 2.35）是新的独立预测因子。值得注意的是，没有特定心内病变（如赘生物大小、脓肿）与持续菌血症相关，这一发现颠覆了传统认知。

在"Evaluation of surgical indication"部分，对586例瓣膜IE的7天持续菌血症分析发现：仅7%（4/56）符合当前指南的手术指征，绝大多数（93%）源于未控制的转移灶，提示临床应优先排查心外感染灶而非立即手术。

这项研究具有多重临床意义：首先，证实非葡萄球菌IE患者持续菌血症发生率极低（7%），质疑了现行对所有IE患者常规48小时随访血培养的必要性，建议实施病原体差异化策略。其次，明确将源控制时间窗量化（48小时），为抗生素管理提供了精确的时间节点。第三，发现肥胖与持续菌血症的关联，提示需关注特殊人群的药代动力学调整。最后，研究结果挑战了当前指南中"持续7天菌血症"作为手术指征的普适性，强调应个体化评估转移灶控制情况。

该研究的创新性在于首次系统评估IE特异性持续菌血症预测模型，其大样本量和严谨的多中心设计为结论提供了强力支持。局限性包括单中心回顾性设计的固有偏倚，以及血培养时间点的不完全标准化。未来研究可前瞻性验证这些预测因子，并探索分子机制层面的解释。这些发现将直接影响临床医生对IE患者的管理决策，优化抗生素使用策略和手术时机选择，最终改善患者预后。