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本文对家族性腺瘤性息肉病（FAP）的国际管理指南进行综述。对比不同指南在诊断、监测、治疗等方面的异同，探讨面临的挑战，如证据有限、表型多样等，旨在为 FAP 临床管理提供参考，推动该领域发展。
家族性腺瘤性息肉病（FAP）概述
家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种常染色体显性遗传的孟德尔癌症综合征，典型特征是在结肠和直肠中出现大量（通常数百到数千个）腺瘤。其表型通常在青春期开始显现，如果早期未被发现和治疗，几乎所有患者都会在早年患上结直肠癌（CRC）。不过，随着预防性结肠手术的广泛应用，FAP 患者出现 CRC 的情况已不常见。但近年来，临床指南也反映出 FAP 表型的异质性以及老年人群临床挑战的演变。
FAP 的诊断：定义中的不确定性
以往，遗传性胃肠道息肉综合征主要依据临床标准进行诊断，FAP 曾被定义为结肠 / 直肠腺瘤数量≥100 个。然而现在，基因诊断依赖于确定与该疾病相关基因的致病性变异（PV），FAP 主要涉及 APC 基因。
近年来，多基因 panel 检测（MGPT）的可行性和临床实用性得到证实，基因检测的阈值降低，还出现了许多明确的基因型 - 表型相关性。基因诊断具有诸多优势，如能排除其他息肉综合征，便于进行植入前基因检测（PGT）和参与研究，还能对亲属进行级联检测，避免亲属不必要的干预。
不同指南对 FAP 的诊断标准存在差异。美国胃肠病学会（ACG）和美国国家综合癌症网络（NCCN）允许累积结直肠腺瘤数量 > 10 个的低腺瘤负担情况；英国胃肠病学会（BSG）/ 英国和爱尔兰结直肠病协会（ACPGBI）针对多发性结直肠腺瘤（MCRA，定义为 10 个或更多异时性结肠 / 直肠腺瘤）建议采用个体化的生殖系检测方法；日本结直肠癌学会（JSCCR）认为 “典型 FAP” 可仅依据临床症状诊断，基因检测并非常规必要，仅在特定情况下进行 。
监测和治疗：干预的阈值
不同医疗保健系统的人口健康需求、资源和挑战各不相同。社会经济条件较差的地区，患者和临床医生的教育水平差异以及卫生服务组织内部的系统障碍，可能限制基因检测的可及性。随着基因检测在不同医疗经济体中的普及，卫生经济证据基础也需不断发展。
医疗保健系统模式（如全民 / 人口方法、注重公平获取、个体、基于保险等）和支付 / 报销结构会影响监测频率和内镜 / 手术治疗选择。不同医疗系统在制定预防策略（如监测）时优先级也不同。
例如，在发达国家，人口老龄化，FAP 患者 CRC 平均诊断年龄为 39 岁，十二指肠腺癌诊断年龄在五六十岁，老年 FAP 患者的医疗需求复杂，合并多种疾病，限制了手术和内镜干预的适宜性。
证据有限情况下指南推荐的制定挑战
临床指南的制定对支持全球各类疾病的临床和政策决策至关重要。原则上，指南应总结对患者重要结局的证据，并依据明确标准形成推荐，高质量证据产生强推荐，低质量证据则产生有条件或弱推荐。
但对于 FAP 这类罕见病，缺乏高质量证据。以 APC I1307K 变异为例，NCCN 指南基于其与 CRC 中等风险增加的关联，建议携带该变异的个体从 40 岁开始进行结肠镜监测，之后每 5 年一次；而 InSiGHT 通过系统回顾和荟萃分析，认为该变异仅在德系犹太人群中是 CRC 的风险因素，在其他人群中证据不足，建议其他人群的携带者参与普通人群的 CRC 筛查。
基于胃肠道表型的内镜监测
FAP 具有多种表型，内镜监测间隔可根据表型进行调整，例如息肉负担低时可延长监测间隔。但风险评估的证据不准确，多基于历史数据，因此管理方法需专家指导和个体化决策，多数指南避免制定过于细致的内镜干预标准，但会给出可接受的监测频率范围（如每 1 - 2 年或 1 - 3 年进行一次结肠镜检查） 。
不同指南对监测起始年龄和强度的方法一致，息肉负担越重，监测频率越高。例如，对于经典 FAP，NCCN 建议分别从 10 岁和 20 - 25 岁开始进行下消化道和上消化道监测，间隔为 1 - 2 年；BSG/ACGBI、欧洲胃肠内镜学会（ESGE）和欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会（ESPGHAN）则建议从 12 岁和 25 岁开始，间隔为 1 - 3 年 。
美国指南对经典 FAP 的监测通常更严格。例如，在全直肠结肠切除术后，美国指南明确建议定期进行回肠镜检查；对于有临床 FAP 诊断的一级亲属且未检测到 APC 基因致病性变异的个体，美国建议每 2 年进行一次结肠镜监测，而英国和欧洲建议每 5 年进行一次 。
对于症状较轻的 “attenuated” FAP（AFAP），ESGE 和 BSG/ACPGBI 将其与经典 FAP 归为一类，根据息肉负担确定监测间隔；NCCN 则建议结肠镜监测起始年龄比经典 FAP 稍大，为 18 - 20 岁，但监测间隔相同。
结肠镜监测中的高质量和先进内镜成像
由专业内镜医生进行高质量的内镜监测对 FAP 的准确决策和手术时机选择至关重要，有助于识别病变、确定手术切除的合适时机和方法。
BSG/ACPGBI 强烈建议所有监测结肠镜检查由能持续达到 BSG 结肠镜关键绩效指标（KPI）最低标准的内镜医生进行，若结肠镜检查失败，建议由专家进行复查。该指南还认为，与先进内镜成像（如虚拟或基于染料的染色内镜）相比，高清白光内镜是推荐的方式。同时强调良好的肠道准备对高质量结肠镜检查至关重要，若准备不充分或检查不完整，建议在 3 个月内重复检查。
结肠切除术的适应症和手术方式选择
不同指南对 FAP 患者手术切除范围的建议存在关键差异，这反映了对手术对患者影响（包括发病率、生活质量和癌症风险）的不同观点 。
ACG、BSG/ACPGBI 和欧洲遗传性肿瘤小组 - 欧洲结直肠病学会（EHTG - ESCP）将手术推荐分为结直肠切除的 “绝对” 和 “相对” 适应症。绝对适应症包括癌症和严重息肉病表型；相对适应症包括中等或在监测中增加的息肉负担 。
这些指南对手术方式（结肠切除加回肠直肠吻合术（IRA）与全直肠结肠切除加回肠储袋肛管吻合术（IPAA），也称为修复性全直肠结肠切除术（RPC））的选择标准相似，主要基于直肠息肉负担。但 EHTG - ESCP 的立即手术标准更宽泛，如存在单个高级别上皮内瘤变（HGIEN）或绒毛状组织学的息肉 。
BSG/ACPGBI 在选择预防性结肠手术的解剖范围时，注重平衡细致性和特异性，可能扩大了相对低发病率的全结肠切除加回肠直肠吻合术的标准，考虑到现代高清 / 染色内镜技术的发展，强调在息肉数量阈值上应灵活处理 。
JSCCR 根据手术意图（癌症预防或癌症治疗）对手术建议进行分类，对于癌症治疗（这在 FAP 手术中占大多数），JSCCR 推荐 IPAA 作为标准手术方式。
FAP 的结肠外表现
FAP 患者患甲状腺乳头状癌（PTC）的风险增加。ACG 指南明确建议对 FAP 患者进行每年一次的甲状腺超声监测，但该方法的有效性证据有限。克利夫兰诊所的研究表明，若基线扫描正常，每年一次的超声监测可能不必要，可考虑延长至每 2 年一次，直至检测到结节 。多数其他指南对此更为谨慎，欧洲（儿科）和日本指南不支持对 FAP 患者进行常规甲状腺监测。
结论和未来方向
与其他罕见综合征一样，FAP 的指南推荐主要基于专家意见。虽然指南制定会进行文献系统回顾和德尔菲共识过程，但问题形成的数据多为观察性数据，制定过程需要专业知识 。目前针对 FAP 患者的随机对照试验（RCT）较少，且患者数量有限（如使用 COX - 2 抑制剂减少息肉负担、使用 nirogacestat 治疗硬纤维瘤） 。
随着对 FAP 患者特定基因型或表型、老年患者群体等更复杂问题的研究，可能需要通过制定研究重点和加强国际合作来改进证据生成方法 。
一些指南建议集中服务并考虑整体护理。英国建立的罕见病协作网络（RDCNs），如遗传性胃肠道息肉综合征 RDCN，致力于改善患者结局 。
FAP 的临床管理仍存在一些未充分解决的领域，如结肠外表现（特别是硬纤维瘤病和十二指肠腺癌）以及胃癌发病率的增加，在指南中对这些疾病的管理建议仍不完善 。临床医生需要更多的证据、指南和基础设施来管理疾病谱不断变化的 FAP 患者，以应对 FAP 患者老龄化带来的临床挑战。
