建立裴氏着色霉及八种抗真菌药物的流行病学截断值：助力着色芽生菌病精准诊疗

《Journal of Clinical Microbiology》：Establishment of epidemiological cutoff values for Fonsecaea pedrosoi, the primary etiologic agent of chromoblastomycosis, and eight antifungal medications

这篇研究针对着色芽生菌病（Chromoblastomycosis）的主要病原体裴氏着色霉（Fonsecaea pedrosoi）展开。通过多中心研究测定 148 株菌株对抗真菌药物的最低抑菌浓度（MIC），确定流行病学截断值（ECVs），为临床治疗及耐药监测提供关键参考。

　　### 引言
着色芽生菌病是一种通过创伤接种感染的真菌性疾病，其临床特征为皮肤和皮下组织的慢性肉芽肿性感染。2017 年，它被列入世界卫生组织的被忽视热带病名单。全球范围内，裴氏着色霉是最常见的病原体。目前，该病缺乏全球统一的治疗指南，治疗通常需要长期的抗真菌治疗和手术。伊曲康唑（Itraconazole）常被视为一线治疗药物，但疗效差异较大。特比萘芬（Terbinafine）、伏立康唑（Voriconazole）和泊沙康唑（Posaconazole）等也用于治疗，部分患者有较好临床反应。由于该病多发生在资源有限地区，裴氏着色霉的抗真菌药敏数据有限，此前研究样本量小且多在单一实验室进行。流行病学截断值（ECVs）有助于监测耐药情况，本研究旨在测定裴氏着色霉对 8 种抗真菌药物的 MIC 分布和 ECVs。

材料与方法

1. 菌株：148 株裴氏着色霉菌株经 DNA 分析确认种属，来源广泛，包括巴西、美国、墨西哥等多个国家。菌株数据由来自三大洲的六个不同实验室提交。
2. 抗真菌药敏试验：采用 CLSI M38 标准肉汤微量稀释法，对伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑（Isavuconazole）、酮康唑（Ketoconazole）、特比萘芬、氟胞嘧啶（Flucytosine）和两性霉素 B（Amphotericin B）进行药敏试验。使用特定参考菌株作为质量控制，在 35°C 孵育 2 - 6 天，根据不同药物确定生长抑制终点来判定 MIC。
3. 流行病学截断值：按照 CLSI M57 指南，使用 ECOFFinder 2.1 版本的迭代统计方法，以 97.5% 为阈值确定 ECVs，并计算每种药物的非野生型菌株百分比、模态 MIC、MIC₉₀和几何平均 MIC。

结果

1. 药敏试验结果：对 148 株裴氏着色霉进行药敏试验，不同药物的 MIC 分布不同。
2. ECVs 结果：计算得出伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑的 ECV 为 0.5 μg/mL，艾沙康唑为 1 μg/mL，特比萘芬为 0.25 μg/mL，两性霉素 B 为 8 μg/mL。酮康唑 MIC 呈双峰分布，无法确定 ECV；氟胞嘧啶因 MIC 结果差异大未设定 ECV。
3. 非野生型菌株百分比：伊曲康唑、伏立康唑、特比萘芬的非野生型菌株百分比分别为 0.7%、1.4%、0.7%，泊沙康唑、艾沙康唑和两性霉素 B 未发现非野生型菌株。
4. 模态 MIC：除氟胞嘧啶（8 μg/mL）和两性霉素 B（1 μg/mL）外，其他药物的模态 MIC 均为 0.12 μg/mL。

讨论

1. 研究意义与成果：本研究通过全球多中心合作，收集了大量裴氏着色霉的 MIC 数据，建立了常用抗真菌药物的 ECVs。结果显示 MIC 和非野生型菌株百分比普遍较低，表明临床菌株耐药机制的发生可能较低。ECVs 为选择抗真菌治疗提供参考，但还需综合考虑药代动力学、药效学等因素。
2. 部分药物分析：确定 MIC 分布是设定 ECVs 和折点的基础。氟胞嘧啶 MIC 高，治疗时可能难以达到有效剂量且有严重副作用，但也有成功治疗的案例。本研究中伊曲康唑和特比萘芬的 MIC 数据比以往报道偏高，可能与样本量和实验室差异有关，也可能与患者先前抗真菌药物暴露有关。
3. ECVs 的作用：ECVs 对监测裴氏着色霉的耐药趋势至关重要。非野生型菌株的出现可能提示需要更换治疗药物。本研究中伊曲康唑和特比萘芬的非野生型菌株百分比虽低，但先前有研究显示治疗过程中部分患者的 MIC 升高并导致治疗失败，ECVs 可用于监测此类变化。
4. 研究局限性：本研究存在一定局限性。体外试验使用的接种物与感染时的 muriform 细胞不同；某些药物在组织中的浓度可能高于血清；体外 MIC 与治疗结果可能无相关性；本研究所需孵育时间比 CLSI 标准长；部分实验室数据因差异问题被排除或重复试验。因此建议 CLSI 重新审视针对裴氏着色霉这类暗色真菌的试验方案。

结论

着色芽生菌病的病原体在全球被忽视，但却是重要的公共卫生问题。本研究建立了裴氏着色霉常见治疗药物的 ECVs，如伊曲康唑（0.5 μg/mL）和特比萘芬（0.25 μg/mL），有助于选择潜在治疗方案。未来需要全球合作进一步开展针对被忽视真菌的研究，完善 ECV 和折点的制定。