颈部剂量限制环可降低早期鼻咽癌调强放疗患者头颈部淋巴水肿：剂量学 - 临床验证

《Scientific Reports》：Neck dose-limiting rings reduce head and neck lymphedema in early nasopharyngeal carcinoma patients undergoing IMRT: a dosimetric-clinical validation

为解决鼻咽癌（NPC）调强放疗（IMRT）后患者头颈部淋巴水肿发生率高的问题，研究人员开展了设置颈部前后区域剂量限制环以确定最佳限制剂量的研究。结果表明 16Gy 为最佳限制剂量，能降低淋巴水肿发生率，为 IMRT 计划设计提供新方法。

　　鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma，NPC）是一种在中国南方高发的恶性肿瘤，放疗是其主要治疗手段。其中，调强放疗（Intensity - Modulated Radiotherapy，IMRT）凭借能更好地将辐射剂量集中于肿瘤区域、减少对正常器官的剂量分布等优势，成为目前最常用的放疗方法。对于早期 NPC 患者（I 期和 II 期），接受 IMRT 治疗后的 5 年生存率超 80%，且口干、放射性脑病等副作用的发生率也显著降低。

然而，IMRT 并非十全十美。在治疗过程中，由于涉及多个照射野，颈部皮肤和皮下软组织等正常组织在辐射野路径中未受到明确限制，可能会受到额外照射。一般来说，颈部会被照射到 25 - 30Gy 以上的中高剂量，这可能导致淋巴管闭塞和破坏，引发淋巴回流障碍，使得淋巴液积聚在间质空间，进而增加头颈部淋巴水肿的发生几率。与肢体水肿不同，头颈部淋巴水肿对患者外观影响显著，还会给患者带来心理压力，严重时甚至会影响患者的言语、吞咽、呼吸以及头颈部的活动能力，极大地降低了患者的生活质量。尤其是对于治疗效果良好的早期 NPC 患者，进一步减少头颈部淋巴水肿这一不良反应，对提升他们的生活质量具有重要的临床意义。此前虽有研究表明在颈部前后区域设置 < 20Gy 的剂量限制环可降低淋巴水肿风险，但最佳剂量限制并不明确。在此背景下，广州医科大学附属肿瘤医院、广州癌症研究院放疗科的研究人员开展了相关研究，其成果发表在《Scientific Reports》上。

研究人员为了确定颈部前后区域剂量限制环的最佳限制剂量，从剂量学角度进行研究，并通过临床队列验证，探索剂量学优势能否转化为临床益处。在研究中，他们运用了多种关键技术方法。首先是 CT 模拟定位技术，患者需仰卧，双手自然下垂，用头、颈、肩热塑性面罩固定姿势后进行 3mm 层厚的定位 CT 扫描。其次是靶区和危及器官的勾画与剂量要求设定技术，精确确定鼻咽部大体肿瘤体积（Gross Tumor Volume of Nasopharynx，GTVnx）、临床靶体积（Clinical Target Volume，CTV）和计划靶体积（Planning Target Volume，PTV）等，并规定相应的处方剂量；同时明确各危及器官的剂量限制。另外，使用飞利浦 Pinnacle3 9.1 治疗计划系统设计 9 野 IMRT 同步整合推量计划，设置不同剂量梯度的剂量限制环进行研究。

研究结果主要从以下几个方面展开：

• 剂量限制环的形成：通过在颈部前后区域设置剂量限制环，与常规计划（Plan A）相比，从 B 到 E 的计划等剂量曲线在颈部前后区域回缩，形成低剂量限制环区域，且剂量梯度越低，等剂量曲线回缩越明显。
• 靶区剂量比较：在 V_100%、V_93%和适形指数（Conformity Index，CI）方面，各计划之间无显著差异；但在均匀性指数（Homogeneity Index，HI）上存在显著差异。设置颈部前后区域剂量限制环会使靶区均匀性稍变差，但仍符合临床要求。
• 危及器官剂量比较：双侧内耳、下颌骨和脑干的剂量不受设置剂量限制环的影响；双侧腮腺平均剂量会增加，不过当剂量限制为 20、18 和 16Gy 时，剂量增加幅度相近，14Gy 时则显著增加；口腔、喉部和甲状腺平均剂量显著降低，其最佳剂量阈值分别为 14 - 16Gy、18Gy 和 20Gy；脊髓最大剂量会增加，但在 20、18 和 16Gy 时增加幅度相近，14Gy 时进一步增加，但仍远低于 45Gy 的最大耐受剂量。
• 机器跳数（Monitor Units，MUs）比较：设置剂量限制环会使 MUs 增加，20、18 和 16Gy 时 MUs 增加幅度相近，14Gy 时显著增加。
• 最佳限制剂量的确定：综合考虑各方面因素，确定 16Gy 为最佳剂量限制。此时，既能保证靶区剂量覆盖，又能在一定程度上保护危及器官。
• IMRT 后头颈部淋巴水肿情况：对 50 例患者进行分组研究，一组接受常规 IMRT（无剂量限制环），另一组接受 16Gy 剂量限制环的 IMRT。结果显示，有剂量限制环组头颈部淋巴水肿发生率显著低于无剂量限制环组。

研究结论表明，通过剂量学和临床队列验证研究，确定了颈部前后区域剂量限制环的最佳剂量截止点为 16Gy。这一成果有望为开发新的 IMRT 计划设计方法提供依据，从而降低早期 NPC 患者放疗后头颈部淋巴水肿的发生风险。在讨论部分，研究人员指出，虽然该研究具有创新性和实用性，但仍存在一定局限性。例如，研究仅针对早期 NPC 患者，结论无法推广到更晚期的患者；目前头颈部淋巴水肿的诊断和分级缺乏客观指标，判断存在主观性；研究未评估患者生活质量，且头颈部淋巴水肿还受疾病分期、同期治疗和合并症等多种因素影响。尽管如此，该研究仍为鼻咽癌放疗的临床实践提供了重要参考，为后续研究奠定了基础，有助于推动降低鼻咽癌患者放疗后不良反应、提高生活质量的相关研究和临床应用发展。