社会需求对 HIV 感染者再住院率的显著影响：一项基于多州数据的关键研究

《Scientific Reports》：Social needs and hospital readmission in persons living with HIV

为探究健康相关社会需求（HRSN）对 HIV 感染者（PLWH）住院再入院率的影响，研究人员分析 2016 - 2019 年佛罗里达州和马里兰州住院数据库数据。结果显示，有 HRSN 的 PLWH 再入院率更高，且呈剂量反应关系。这为降低 PLWH 再入院率提供关键依据。

　　在当今社会，艾滋病（AIDS）已成为一个备受关注的全球性健康问题。随着高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的不断发展，HIV 感染者（PLWH）的生活质量和预期寿命得到了显著提升，逐渐接近普通人群。然而，HIV 传播和医疗保健结果在不同年龄、性别、种族和民族之间仍存在明显差异。社会经济地位较低、性取向和种族 / 民族背景多样化的人群在 PLWH 中占比较高，这凸显了健康的社会决定因素对 HIV 传播和结果的重要影响。

尽管全国约 66% 的 PLWH 实现了持续的病毒抑制，但 HIV 感染的成功治疗仍面临诸多障碍，其中社会因素不容忽视。例如，获取联邦资助的瑞安?怀特 HIV/AIDS 项目（该项目为低收入 HIV 感染者提供护理和治疗服务）的机会，与较高的病毒抑制率相关，最新数据显示高达 90% 的参与者实现了病毒抑制。然而，健康不平等问题无法仅通过生物医学干预来解决，因为这些差距主要是由社会和结构因素，如贫困、耻辱和歧视等造成的。

健康相关社会需求（HRSN）指个体所经历的社会和经济需求，包括粮食不安全、社会隔离、住房不稳定、失业、贫困和低教育水平等。自 2015 年起，特定的 ICD - 10 诊断代码（以字母 “Z” 开头，常被称为 “Z 代码”）被引入以记录 HRSN。虽然电子健康记录（EHRs）中使用 Z 代码记录 HRSN 的比例较低，但近期趋势表明，在州级住院记录中使用 Z 代码捕获社会需求的情况有所增加。例如，退伍军人事务医疗系统对 HRSN 的 Z 代码使用率较高，且与心血管疾病相关的一年期再入院几率增加显著相关。高住院再入院率不仅与患者的不良结局相关，还会带来高昂的医疗成本。此前已有研究表明，HRSN 与包括心脏病、癌症和阿尔茨海默病等在内的 14 个临床亚组人群的负面健康事件存在关联，但关于 HRSN 对 HIV 诊所医疗服务利用的影响研究较少。

为了填补这一研究空白，来自美国凯斯西储大学医学院人口与定量健康科学系等机构的研究人员开展了相关研究。该研究成果发表在《Scientific Reports》上。

研究人员使用了医疗保健成本和利用项目（HCUP）中佛罗里达州和马里兰州 2016 - 2019 年的州住院数据库（SID）进行回顾性研究。选择这两个州的数据，是因为马里兰州根据《平价医疗法案》进行了重大的医疗补助扩张，人均社会福利支出在全美排名前 20；而佛罗里达州未扩大医疗补助，人均福利支出在全美排名倒数第三。且佛罗里达州的 SID 数据量约为马里兰州的四倍，便于进行敏感性分析。

研究人员定义 HRSN 基于就业、家庭、住房、心理社会和教育这 5 个领域的 ICD - 10 Z 代码。如果患者在 1 个或多个记录中被记录有 HRSN，则该个体被标记为具有该 HRSN 领域，每个患者的 HRSN 领域总数通过记录汇总。由于 SID 中无法获取出院月份变量，研究人员依靠出院季度来分析 90 天和一年的再入院率。患者在四年内有多次住院则被确定为有再入院情况，同时排除了索引住院期间死亡的患者、90 天再入院分析中 2019 年 10 月至 12 月的索引住院患者以及一年再入院分析中 2019 年的索引住院患者。此外，研究人员还选择了可能混淆 HRSN 与再入院关系的协变量，包括患者的症状状态（分为无症状和有症状，有症状包括患有艾滋病定义综合征和机会性感染等）、性别、支付方类型、年龄组、种族和民族、收入以及 29 种 Elixhauser 共病等。

研究人员通过多变量逻辑回归分别对佛罗里达州和马里兰州的数据进行分析，以检验 HRSN 与 90 天和一年再入院率之间的关系，并对选定的协变量进行调整。在模型中，HRSN 的存在是主要自变量，其他自变量包括症状状态、年龄、种族 / 民族、收入、支付方类型和 Elixhauser 共病等，模型通过向后消除法进行优化。

研究结果

1. PLWH 中 HRSN 的高患病率：研究分析队列包括 2016 - 2019 年佛罗里达州的 122,031 例住院患者记录和马里兰州的 32,262 例住院患者记录。在此期间，佛罗里达州确定了 43,229 例 PLWH，其中 9.6%（4,153 例）有记录的 HRSN；马里兰州确定了 12,396 例 PLWH，其中 12.5%（1,551 例）有 HRSN。在 HRSN 的五个领域中，住房不安全在两个队列中最为常见（佛罗里达州：7.71%；马里兰州：9.30%），其次是家庭情况（佛罗里达州：1.82%；马里兰州：3.17%）和就业（佛罗里达州：1.54%；马里兰州：2.99%），心理社会因素和教育分别约占总 HRSN 的 1%。同时，有 HRSN 的 PLWH 在年龄、保险类型、症状状态和种族 / 民族分布上与无 HRSN 的 PLWH 存在显著差异，且有 HRSN 的 PLWH 中酒精使用障碍、抑郁、药物使用障碍和精神病等共病的患病率更高。
2. 有 HRSN 的 PLWH 再入院率高：佛罗里达州有 HRSN 的 PLWH 的 90 天再入院率（40.6%）几乎是无 HRSN 者（23.1%）的两倍，一年再入院率（73.6%）是无 HRSN 者（41.3%）的 1.8 倍。且记录的 HRSN 领域数量越多，90 天和一年的再入院率越高。马里兰州的 PLWH 再入院率也呈现类似模式。
3. HRSN 与医院再入院的独立关联：多变量逻辑回归分析结果显示，佛罗里达州有 HRSN 的 PLWH 90 天再入院的调整优势比（aOR）为 2.80（95% 置信区间（CI）：2.61 - 3.01），一年再入院的 aOR 为 3.93（95% CI：3.62 - 4.27）；马里兰州有 HRSN 的 PLWH 90 天再入院的 aOR 为 2.70（95% CI：2.38 - 3.05），一年再入院的 aOR 为 3.60（95% CI：3.15 - 4.12）。此外，保险类型（如参加医疗补助和医疗保险）和多种 Elixhauser 共病（如转移性癌症、癌症、淋巴瘤等）与再入院也密切相关。其他分析方法，如分类回归树（CART）和随机森林监督学习方法，也表明 HRSN 是 PLWH 医院再入院的最高排名预测因子。

研究结论与讨论

本研究表明，美国两个州住院的 PLWH 中，有记录的 HRSN 患病率分别为佛罗里达州 9.6%、马里兰州 12.5%。有 HRSN 的 PLWH 90 天和一年的再入院率几乎是无 HRSN 者的两倍。PLWH 主要面临住房不足、失业和家庭 / 社会支持不足这三个 HRSN 领域的问题，这些社会风险与高住院再入院率密切相关。

医院再入院率是衡量慢性病护理质量的指标之一，高再入院率通常与索引住院期间的护理不达标有关。尽管 HIV 感染已成为可管理的慢性病，但 PLWH 的再入院率仍高于非 PLWH。先前研究表明，PLWH 30 天再入院的相关因素包括艾滋病定义疾病、低 CD4 细胞计数、实验室异常、精神病、多种共病，以及保险状态、住房不稳定、离医院距离、先前急诊就诊和住院等社会因素。本研究进一步证实，解决 HRSN 对于降低 PLWH 的医院再入院率、控制医疗支出至关重要。

有 HRSN 的 PLWH 在索引住院时，几种共病的患病率显著高于无 HRSN 者。在再入院的多变量模型中，HRSN 是再入院的最高优势比预测因子。与私人保险的 PLWH 相比，医疗保险或医疗补助的 PLWH 再入院几率更高，这可能反映了他们健康和健康相关社会需求的复杂性。令人惊讶的是，索引入院时的症状状态与高再入院率的关联较弱，这既反映了 HAART 疗法对 HIV 综合征的有效性，也凸显了 HRSN 是导致严重疾病需要住院治疗的关键因素。不同种族 / 民族的 PLWH 再入院几率存在差异，可能与各州的健康政策环境不同有关。

住房需求是 PLWH 中最普遍的 HRSN，其次是失业和家庭 / 社会需求。先前研究发现，无家可归和住房不稳定的 HIV 感染者，以及存在粮食不安全的人群，更易出现低 CD4（T 细胞）计数、药物依从性差和 HIV 复制抑制不完全的情况。本研究结果与文献报道一致，表明这些社会风险显著影响 PLWH 管理 HIV 治疗的能力，进而导致高再入院风险。

有 HRSN 的 PLWH 高再入院率意味着他们在 HIV 管理上面临挑战，可能与药物依从困难以及社会需求带来的身心压力有关。这凸显了满足 PLWH 的 HRSN 对于改善健康结果、降低医疗成本的重要性，也表明需要扩大联邦项目和其他资源来解决这些导致发病率上升和医疗成本增加的因素。

本研究的优势在于分析了来自两个政策环境不同的州（佛罗里达州和马里兰州）2016 - 2019 年的当代数据，且佛罗里达州的队列规模约为马里兰州的四倍，两个队列的单独分析结果具有可比性。多变量模型数据为 HRSN 是 PLWH 医院再入院的关键因素提供了有力证据。

然而，本研究也存在一些局限性。HRSN 编码因临床医生、地点、医院政策和临床实践的不同而存在很大差异，PLWH 中 HRSN 的实际患病率可能高于本研究报告。研究未获取 CD4 细胞计数和疾病阶段等临床数据，这些数据会影响疾病严重程度和分类，但在临床实践中常未转化为编码。研究分析仅限于两个州的 PLWH，尽管这两个州的结果可能反映全国趋势，但仍存在局限性。此外，HIV 阳性病例的识别可能存在潜在错误分类，仅依靠单个 ICD - 10 代码识别 HIV 病例的准确性可能低于使用多个代码。

综上所述，本研究强调了社会需求对 PLWH 医院再入院的关键作用。社会因素对 PLWH 的高患病率目前是 HIV 护理中的核心讨论话题，这些社会因素与 PLWH 遇到的共病相结合具有协同效应，可能解释了较高的再入院率。培训临床医生了解 HRSN 对健康的影响，并给予他们直接的财务、人员和全方位支持以有效解决这些需求至关重要，同时行政结构也应建立系统准确记录患者的 HRSN，并提供必要资源和支持。联邦项目为解决 HIV 护理中的社会因素提供了路线图，医疗系统应实施行政结构准确有效地记录患者的 HRSN，最终实现医疗保健提供者、社会工作者和社区组织共同协作解决 PLWH 的 HRSN，改善健康结果。