综述：胆总管结石的管理：当前手术实践、技术及未来方向

《Current Surgery Reports》：Management of Choledocholithiasis: Current Surgical Practices, Techniques, and Next Steps

本文综述了胆总管结石（Choledocholithiasis）的管理现状。随着胆结石疾病患病率上升，胆总管结石的诊疗也备受关注。文中对比了内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和腹腔镜胆总管探查（LCBDE）等技术，强调 LCBDE 的优势及推广意义，为临床治疗提供参考。

　　

胆总管结石的现状与背景

胆结石疾病在美国的患病率持续攀升，如今已成为影响胃肠道、肝脏和胰腺系统疾病中，第二常见的初次住院诊断病因。而胆总管结石在胆结石患者中较为常见，约 10 - 20% 的胆结石患者会并发胆总管结石。不过，预估有三分之一的患者能够自行排出胆总管结石，其余则需医疗干预。若不进行手术，胆总管结石引发不良后果的风险较高，30 天内出现手术并发症或结石清除不完全等情况的概率达 25.3%。尽管有术前成像和实验室指标来预测胆总管结石，但这些指标与术中实际发现的相关性并不强。

在过去，胆总管结石主要通过开腹手术治疗，需要进行开腹胆囊切除术、胆总管切开术、放置 T 管和引流。但随着现代技术的发展，这种开腹手术因并发症多、住院时间长，已很少用于治疗胆总管结石。如今，治疗模式逐渐转变为两步法，即通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）在术前或术后清除胆总管结石，再结合腹腔镜胆囊切除术（LC）。ERCP 虽然清除结石的成功率高，并发症发生率约为 6.85% ，但也存在一些缺点，比如会增加住院时间、医疗费用，患者还需经历两次麻醉。近年来，外科领域对 LC 联合术中胆管造影（IOC）及腹腔镜胆总管探查（LCBDE）的兴趣再度兴起，这种方法可在一次麻醉下完成治疗，能缩短住院时间，且并发症发生率与 ERCP 相当甚至更低，不过目前该方法的应用仍不广泛。

内镜治疗方法

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

ERCP 是一种用于诊断和治疗胆总管结石的微创手术，通过对 Vater 壶腹进行导丝插管和胆管造影来操作，治疗时会进行括约肌切开、结石清扫和取出。在许多医疗机构，ERCP 后再进行 LC 仍是标准治疗方法。ERCP 最常见的并发症是胰腺炎（发生率为 1.3 - 6.7%），其次是感染（0.6 - 5%）和出血（0.3 - 2%）。虽然成功率较高，但 ERCP 的实施存在一些阻碍，比如获取检查的机会有限，而且术前还需进行磁共振胰胆管造影（MRCP）等检查，这会延误患者的治疗，同时也增加了患者的住院时间和麻醉次数。虽然有 LC + ERCP 的单次手术方案，但由于操作复杂，实际应用非常罕见。

腹腔镜辅助经胃 ERCP

对于一些因手术改变了解剖结构的患者，如胃旁路手术后，常规的内镜治疗可能无法实施。因为这类手术改变了胃肠道生理结构，不仅增加了胆结石的患病风险，还为胆总管结石的治疗设置了解剖障碍。在胃旁路手术后出现 Roux - en - Y 解剖结构的情况下，腹腔镜辅助经胃 ERCP 是一种可行的治疗选择。手术时，外科团队和胃肠病学团队在手术室协同操作，外科团队先将被排除或残留的胃进行 mobilize，然后经腹部在前壁插入一个 15mm 的套管针。胃肠病医生通过这个套管将内镜插入胃中，进行标准的 ERCP 操作。手术结束后，可在套管插入处放置胃造瘘管，方便后续进行胆管支架取出等操作；若无需后续操作，也可直接关闭胃造瘘口。

内镜超声引导下经胃 ERCP（EDGE）

现代内镜技术的进步，利用内镜超声为 ERCP 开辟了新途径，解决了一些解剖难题。EDGE 手术主要针对解剖结构改变的患者，先通过内镜超声（EUS）在胃袋中找到被排除的（残留）胃，当看到被排除的胃与胃袋相邻时，将针插入被排除的胃，并用液体扩张管腔。接着将导丝插入，再放置腔内贴合金属支架（LAMS），使两个空间连通。这样就可以通过支架插入内镜进行 ERCP。手术完成后，等待通道成熟，之后再取出支架。LAMS 提供的通道可用于后续的胆管或胰腺支架取出等操作。不过，这种技术会导致 31% 的患者出现持续性瘘管，胃旁路手术患者出现的胃 - 胃瘘可能会引发体重反弹、溃疡形成，甚至导致出血或穿孔。

双气囊小肠镜辅助 ERCP（DBE - ERCP）

对于有 Roux - en - Y 胃旁路手术史的患者，双气囊小肠镜辅助 ERCP（DBE - ERCP）也是一种选择，但该技术操作难度较大。手术时，先将双气囊小肠镜推进到空肠 - 空肠吻合口，再插管进入输入袢，然后对乳头进行插管，进而完成 ERCP。这种技术通常在三级医疗中心开展，输入袢插管的成功率为 50 - 80%，DBE - ERCP 失败的最常见原因是无法到达乳头，但总体 ERCP 成功率能达到 87.5 - 92.9%。

经皮治疗方法

当患者因急性临床状况无法进行 ERCP，或因解剖结构问题导致 ERCP 失败时，经皮肝穿刺胆管造影（PTC）就派上了用场。PTC 在超声引导下进行，一般用 18 号针穿刺右前胆管根部，扩张至 10mm 后，置入 7Fr 的引流管。1 - 2 天后，将 7Fr 引流管换成 7Fr 的导入器，进行胆管造影以确认胆总管梗阻。然后在 Vater 壶腹放置球囊导管，先充气再放气，将球囊置于结石上方重新充气，再推进到十二指肠，使结石进入十二指肠。之后再次进行胆管造影，如果还有结石残留，就重复上述步骤。若结石大于 8mm，还可进行碎石术。此外，在合适大小的穿刺部位，还能进行胆管镜检查。不过，经皮治疗的限制因素是胆管需要充分扩张才能进行操作，如果肝内胆管扩张不足，就只能选择其他治疗方法。

手术治疗方法

胆总管结石可在术中通过 IOC 或腹腔镜超声进行诊断。在腹腔镜和内镜技术广泛应用之前，开腹胆囊切除术、胆总管切开术、放置 T 管和引流是治疗胆总管结石的标准方法。现在，随着以往阻碍腹腔镜胆总管探查（LCBDE）技术应用的因素逐渐消除，LCBDE 重新受到外科医生的关注。LCBDE 主要有两种方法，一种是经胆总管（transductal）直接进入胆管系统，另一种是经胆囊管（transcystic）进入。此外，还有一种 “会师技术”，这是一种内镜与手术相结合的 “杂交” 技术。在这种技术中，外科医生先按常规步骤进行腹腔镜胆囊切除术和术中胆管造影，如果发现胆总管结石，就将导丝推进到十二指肠，内镜医生在内镜下取出导丝，以便选择合适的胆总管进行括约肌切开。如果当时无法进行 ERCP，导丝可先留在体内，后续再进行 ERCP。

腹腔镜胆总管切开术或经胆总管途径

经胆总管途径需要用腹腔镜剪刀或能量器械在胆总管前壁进行直接切开，然后对胆总管进行探查。以前，胆总管切开后通常会放置 T 管进行引流，后来被顺行支架置入所取代，但由于顺行支架会增加术后胰腺炎的发生风险，且产品供应问题，最终也被弃用。现在，T 管的使用越来越少，医生更倾向于通过体内缝合来直接关闭胆总管切开处。不过，与经胆囊管途径相比，经胆总管途径的侵入性更强，由于缝合要求高，其胆漏发生率也更高（分别为 11% 和 1.7%）。

经胆囊管途径

经胆囊管途径治疗胆总管结石，首先要进行 IOC，然后通过胆囊管切开处插入导管，冲洗胆总管。如果有需要，还可通过这个切开处进行其他操作。操作结束后，用夹子或圈套器常规关闭胆囊管切开处。有研究通过荟萃分析对比了经胆囊管途径和胆总管切开术，发现经胆囊管途径的并发症更少，住院时间更短，医疗费用也更低。

LCBDE 技术细节

这里主要介绍经胆囊管的 LCBDE 技术。在进行 LCBDE 时，手术室要能容纳用于荧光透视的 C 型臂，并且屏幕的摆放要便于同时观察腹腔镜成像和 IOC 图像。手术台的位置要便于 C 型臂对整个胆管系统进行成像。为了提高手术效率，建议使用专门的 LCBDE 器械车，或者将手术用品集中放置在一个地方。术中胆管造影所需的用品包括荧光透视设备、Tuohy - Borst 连接器、12 号血管造影导管、5 或 6Fr 的开放式输尿管支架、手术夹或 Olsen - Reddick 夹、两个 60ml 带鲁尔锁的注射器（通过三通旋塞连接，并接上延长管，一个装生理盐水，一个装 50/50 的生理盐水和造影剂混合液）。使用输尿管支架既经济又便于后续操作，条件允许的话，建议使用 6Fr 的输尿管支架；但如果使用 Olsen - Reddick 夹，就需要用 5Fr 的输尿管支架，因为该夹子无法适配 6Fr 的支架。

在获得安全关键视野并进行胆囊管切开后，在腹腔镜的观察下，将 12 号血管造影导管插入腹壁。用腹腔镜剪刀进行胆囊管切开，导管的插入位置要与胆囊管在同一直线上，这样便于 LCBDE 操作时的人体工程学，且在导丝操作时能有更好的反馈。输尿管支架要用手术夹或 Olsen - Reddick 夹固定好。

如果在 IOC 中发现充盈缺损，在没有禁忌证的情况下，静脉注射 1mg 胰高血糖素，以松弛 Oddi 括约肌。注射几分钟后，用力冲洗胆管，很多时候能冲出小结石。在冲洗前，在荧光透视引导下，用软头导丝将支架推进到胆总管结石近端，这样能更有效地单向冲洗结石。

取石篮取石

在荧光透视引导下，可使用取石篮抓取结石。操作时，将取石篮的导丝经胆管造影导管插入，然后逆行取出完整的结石或已被粉碎的结石。有一种 “粉碎并冲洗” 技术，利用结石质地较软的特点，在取石篮关闭时将结石粉碎，如果粉碎后的结石足够小，就能冲洗进入 Oddi 括约肌。术后通过 IOC 确认结石完全清除非常重要。

球囊扩张

如果冲洗无法清除结石，顺行球囊扩张 Oddi 括约肌是一种简单有效的 LCBDE 技术，尤其适用于中小结石（8mm 及以下）。所需的用品包括一根 150cm 的 0.035” 软头导丝、球囊扩张导管和旋转球囊充气装置。选择的球囊直径不能大于胆总管直径，常用的直径为 6mm 和 8mm，40mm 长的球囊在十二指肠和胆囊管 - 胆总管连接处操作较为合适。发现结石后，将 0.035” 软头导丝通过 6Fr 胆管造影导管插入胆总管，在荧光透视下确保有足够长的导丝进入十二指肠，这样在放置球囊时能防止导丝移位。在整个手术过程中，导丝、导管和球囊的操作都要在荧光透视引导下进行。

进行括约肌扩张时，将球囊完全推进到十二指肠，然后根据球囊的规格，用旋转球囊充气装置充气。为了更好地在十二指肠内观察球囊，可使用球囊标记，并使用 50/50 的造影剂和生理盐水混合液充气。由于造影剂的粘性，球囊无法完全排空，所以采用这种混合液。球囊充气后，轻轻回拉，通过触觉和荧光透视确定 Oddi 括约肌的位置。这种视觉和触觉相结合的反馈方式比单纯依靠初始荧光透视来估计括约肌位置更准确。确定括约肌位置后，将球囊完全放气并回拉，使球囊中间（两个标记之间的中点）跨在括约肌上。建议逐渐将球囊充气至标准压力，充气到 50% 左右时，短暂停顿后再继续缓慢充气，这样能更精确地控制括约肌扩张，防止其痉挛。在实时荧光透视下，会看到括约肌处出现 “腰部”。球囊充分扩张后保持 5 分钟进行扩张，这个时间是参考 ERCP 相关文献确定的，有证据表明，使用最大可容纳的球囊进行 5 分钟扩张，可降低术后胰腺炎的发生率。

扩张完成后，将球囊放气，然后在胆囊管 - 胆总管连接处部分充气（只需充到能阻塞胆管即可，压力远低于标准压力），此时可取出导丝。球囊阻塞胆总管近端，只能进行正向冲洗，可防止残留结石或碎片逆行进入肝管。用力冲洗球囊导管，然后通过它进行再次胆管造影。如果还有结石残留，就需要进行胆管镜检查。

胆管镜检查

胆管镜检查可直接观察胆总管结石，并尝试进行取石操作。高质量的一次性胆管镜的出现，让胆管镜检查变得更加便捷，就像 “即插即用” 一样，彻底改变了胆管镜检查的局面。在使用上述逐步升级的治疗技术时，胆管镜检查虽然只在少数胆总管结石治疗中应用，但新一代胆管镜操作简单，比传统胆管镜方便很多。胆管镜通过 Seldinger 技术沿着已有的导丝插入。需要注意的是，胆囊管直径一般至少要达到 3 - 4mm 才能容纳胆管镜，如果达不到，可能需要进行球囊扩张，但操作时要格外小心，避免损伤胆囊管 - 胆总管连接处。如果需要在腹腔内操作胆管镜，要用无损伤抓钳，以免损坏胆管镜。此外，胆管镜还需要连接一个加压的生理盐水袋进行冲洗，以保证视野清晰，同时还需要额外的视频监控系统，以便同时观察内镜和腹腔镜图像。看到结石后，如果之前进行过球囊括约肌成形术，很多时候可直接将结石推入十二指肠；也可通过胆管镜的工作通道插入取石篮，将结石粉碎后冲洗出去。对于较大且固定的结石，还可采用碎石术。

碎石术：激光或电液压

在胆管镜检查发现结石后，激光碎石术是一种辅助手段。将激光通过胆管镜的工作通道发射，击碎结石，之后结石碎片可冲洗进入十二指肠，或用镍钛合金取石篮取出。不过，使用激光碎石术通常需要相关资质，与泌尿外科医生合作会更有帮助。

电液压碎石术（EHL）也是在胆管镜直视下进行的一种技术。EHL 利用电荷发生器和双极探头产生火花，通过生理盐水传递冲击波，冲击波在盐水中传播，同时起到冲洗胆管的作用。虽然乍一看会让人有些担心，但实际上 EHL 操作简单，效果很好。

术后管理

如果手术结束时，医生通过 IOC 确认胆汁流入十二指肠顺畅，没有结石残留，就无需额外干预。为预防术后胰腺炎，在手术结束时可直肠给予 100mg 吲哚美辛。对于腹腔镜胆囊切除术患者，建议遵循所在医疗机构的术后护理流程，不建议常规监测术后肝功能（LFTs），因为这并不能可靠地预测胆管结石是否清除干净以及是否存在残留结石。术后 2 - 3 天通过电话随访，了解患者是否有术后胰腺炎症状，并进行常规随访。

如果 IOC 结果不理想，或怀疑有结石残留，建议术后进行 ERCP。放弃 LCBDE 的常见原因包括胆总管近端的结石难以用上述方法取出，以及存在大量充盈缺损，无法通过 LCBDE 彻底清除结石。

LCBDE 的成功率

在相关医疗机构，通过采用上述技术，并在手术室内外营造支持 LCBDE 的环境，LCBDE 的尝试次数和成功率都有所提高。数据显示，夜间手术的 LCBDE 成功率为 69%，日间手术的成功率为 71%。同时，采用 “手术优先” 的理念，即同时进行 LCBDE，能缩短住院时间，降低住院费用。虽然不能完全避免术后 ERCP，但这种理念大大减少了术后 ERCP 的需求。一方面，当 IOC 结果正常时，可避免不必要的 ERCP；另一方面，当 IOC 结果为阳性时，超过 70% 的患者能通过 LCBDE 清除胆管结石，从而无需术后 ERCP。

结论

胆总管结石在胆结石患者中的占比为 10 - 20%，若不及时治疗，可能会引发胰腺炎、胆管炎和术后并发症。过去几十年，ERCP 联合 LC 是常用的治疗方法，但 “手术优先” 的 upfront 手术管理方式在胆总管结石治疗中前景广阔。很多根据术前成像和实验室检查怀疑有胆总管结石的患者，术中实际发现胆总管并无结石。因此，这种方法通常能减少患者一次麻醉，缩短住院时间，降低并发症发生率。随着对经胆囊管腹腔镜胆总管探查技术的关注度不断提高，探讨外科医生在治疗胆总管结石时的具体技术就显得尤为重要。