综述：多参数超声在肾移植功能无创评估中的应用

《Journal of Ultrasound》：Multiparametric ultrasound for non-invasive evaluation of kidney graft function

本文是关于肾移植（RT）后早期并发症评估的综述。研究发现，对比增强超声（CEUS）在检测急性排斥（AR）和肾缺血方面，较传统超声（CUS）和彩色多普勒超声（CDUS）有显著优势，可提高诊断敏感性，有望成为 RT 随访的重要工具 。

　　

肾移植现状与挑战

肾移植（Renal transplant，RT）是终末期肾病的首选治疗方式，能显著提升患者的生存率和生活质量。然而，3 - 40% 的 RT 受者会出现不同程度的移植物功能障碍，主要与移植器官质量相关。延迟性移植物功能障碍对移植物长期存活构成潜在威胁，常因潜在的排斥反应未能及时识别和治疗。

目前，急性排斥（Acute rejection，AR）的诊断依赖组织学检查，但肾活检是一种侵入性操作，可能引发血肿、失血过多甚至移植物丢失等并发症，且其取样局限，无法代表整个器官的病理状况。在这种临床背景下，诊断成像在移植物功能障碍的早期诊断中发挥着重要作用，可通过非侵入性或微创方式评估整个 RT，为治疗和随访提供有用信息。

超声技术评估肾移植功能的研究方法

本研究采用观察性研究方法，对 107 例等待 RT 的连续患者进行研究。参与者需满足年龄≥18 岁、在本院接受移植且在 RT 后 7 天内接受传统超声（Conventional ultrasound，CUS）和 CEUS 检查等纳入标准；排除 CUS 或 CEUS 检查数据不可用或不完整、移植肾动脉狭窄（Transplant renal artery stenosis，TRAS）和 / 或皮质缺血以及组织学无排斥迹象的患者。

研究中收集了患者的人口统计学和实验室数据，包括年龄、性别、体重指数（Body mass index，BMI）、合并疾病以及评估肾功能恢复的实验室参数，如血清肌酐（Serum creatinine，Cr）、Delta Cr（RT 前后 48 小时的 Cr 差值）、血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、估算肾小球滤过率（Estimated glomerular filtration rate，eGFR）和尿量。

超声检查方面，由经验丰富（超过 20 年超声和 CEUS 经验）的医生使用 “SAMSUNG, RS80 和 85 Prestige?” 设备，配备 2 - 5MHz 的弯曲阵列换能器及配套软件进行检查。CUS 和 CDUS 检查测量移植肾的长度和宽度，计算节段动脉和叶间动脉的阻力指数（Resistive index，RI），同时评估血管吻合情况。CEUS 检查则通过静脉注射 1.5 - 2mL 超声造影剂 SonoVue?，并追加 5 - 10mL 生理盐水冲洗导管，在低机械指数（Mechanical index，MI，0.07）下进行，采集 120s 的实时图像，在皮质和髓质分别放置两个 5mm2 的感兴趣区域（Region of interest，ROI），生成时间强度曲线（Time intensity curve，TIC），记录灌注参数，包括峰值强度（Peak intensity，PI）、上升时间（Rising time，RT）、TIC 下面积（Area under the TIC，AUC）、达峰时间（Time to peak，TTP）和平均通过时间（Mean transit time，MTT）。

统计分析使用 STATA 17.0 软件，通过计算受试者工作特征曲线下面积（Area under the receiver operating characteristic curves，AUROCs）评估各参数工具的诊断价值，根据约登指数选择最佳截断值，计算诊断准确性（敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和曲线下面积），通过 Bonferroni 检验评估不同成像方法的诊断差异，p 值 < 0.05 认为具有统计学意义。

肾移植功能评估的研究结果

最初纳入的 107 例患者中，20 例未进入研究，最终 85 例患者纳入分析（50 例男性，35 例女性，平均年龄 50.78±13.56 岁）。65 例（75%）患者术后功能恢复正常（正常移植物功能组，Normal graft function，NGF），22 例（25%）出现移植物功能延迟（Delayed graft function，DGF），DGF 组患者进行肾活检，其中 20 例标本显示组织学排斥迹象（移植物排斥组，Graft rejection，GR），2 例显示非排斥性实质损伤，因样本量有限被排除在最终分析之外。

在临床和实验室参数方面，NGF 组和 DGF 组在基线时的年龄、性别、BMI 和合并疾病无显著差异，但两组的 Delta Cr 和尿量差异显著，NGF 组 Cr 下降，DGF 组 Cr 变化不大且出院时平均 Cr 水平较高。

CUS 检查结果显示，DGF 组和 NGF 组的移植肾大小无显著差异，皮质水肿在 AR 患者和 NGF 患者中的敏感性和特异性分别为 55% 和 75%。CDUS 检查中，节段动脉 RI 的最佳截断值为 0.72，预测术后早期 AR 的敏感性为 60%，特异性为 65%；叶间动脉 RI 的最佳截断值为 0.73，敏感性为 75%，特异性为 52%，GR 组叶间动脉 RI 值显著高于 NGF 组。

CEUS 定量参数中，皮质 PI（PI-c）的最佳截断值为 21.75dB，预测术后早期 AR 的敏感性为 90%，特异性为 69%，GR 组皮质 PI 显著低于 NGF 组；皮质 RT（RT-c）的最佳截断值为 7.3s，敏感性为 95%，特异性为 64%，GR 组皮质 RT 显著短于 NGF 组；皮质 AUC（AUC-c）的最佳截断值为 781.30dB?秒，敏感性为 85%，特异性为 65%，GR 组皮质 AUC 显著低于 NGF 组。其他 CEUS 参数在 DGF 组和 NGF 组之间无显著差异。综合来看，CEUS 的三个最佳参数（PI-c、RT-c 和 AUC-c）联合诊断的敏感性为 95%，特异性为 49%，优于 CUS 和 CDUS 联合诊断（敏感性 85%，特异性 46%）。

在 TRAS 和皮质缺血亚组分析中，CEUS 在识别 TRAS 和皮质缺血方面表现出色，能识别所有实质缺血，对 TRAS 的识别率为 89%，高于 CDUS（78%）和 CUS（44%）；在皮质缺血识别上，CEUS 也优于 CUS 和 CDUS。

多参数超声评估肾移植功能的优势与局限

目前检测亚临床排斥的方法有限，监测肾功能的血清肌酐对早期排斥和损伤的预测能力较低，生物标志物的解释也不统一。超声是肾移植患者的标准临床评估方法，但存在局限性，CDUS 测量的 RI 受多种因素影响，对肾实质微血管循环评估不足。MRI 和 CT 在评估肾移植功能方面也存在各自的问题，MRI 未常规用于 RT 随访，CT 依赖辐射和静脉造影剂，有潜在危害。

CEUS 作为一种有前景的技术，可评估肾微血管化，在 RT 并发症评估中发挥着越来越重要的作用。它通过静脉注射微泡造影剂增强血液回声，无碘造影剂的肾毒性。CEUS 能评估肾周液体和与 AR 相关的实质异常，还可检测其他血管异常。其实时评估和连续数据采集功能可生成 TIC，提取定量灌注指标和肾血流动力学参数，有助于诊断和随访。

本研究表明，AUC、PI 和 RT 是诊断 AR 的最佳定量参数，皮质 AUC、PI 和 RT 在 AR 组降低，反映了肾移植皮质微血管床中造影剂微泡进入量减少。

然而，CEUS 也存在一些局限性。在 ROI 绘制方面，尚无统一共识，包括形状（圆形、方形或不规则形）和位置（皮质、髓质、皮质与髓质之间、肾内动脉等）；CEUS 检查技术要求较高，短期内可能应用受限；与 CT 和 MRI 相比，其视野较窄。

结论与展望

CEUS 是一种有效的成像技术，可在无辐射暴露和肾毒性的情况下评估 RT 后疾病，符合 “合理尽可能低（As Low As Reasonably Achievable，ALARA）” 标准。通过分析 PI-c、RT-c 和 AUC-c 值，CEUS 在预测 AR 方面比 CDUS 评估 RI 的诊断敏感性提高约 15 - 20%，比 CUS 提高约 30 - 40%。因此，建议在 RT 早期随访中常规纳入 CEUS 检查，以便及时发现 AR 迹象，为临床干预提供依据，改善肾移植患者的预后。未来还需进一步研究标准化 CEUS 检查方案，提高其在肾移植功能评估中的准确性和可靠性。