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这篇综述通过系统评价和荟萃分析，评估 2 型糖尿病（T2DM）对口腔健康相关生活质量（OHRQoL）的影响。研究发现 T2DM 患者 OHRQoL 显著更低，受多种因素影响，但现有数据质量低，为后续研究提供了重要基线。
### 2 型糖尿病与口腔健康相关生活质量关系的研究探索
2 型糖尿病（T2DM）是一种常见的慢性代谢疾病，以高血糖为主要特征，它的出现是胰岛素分泌缺陷、胰岛素功能障碍，或者两者兼而有之导致的。长期的高血糖状态就像一个 “捣乱分子”，会引发一系列并发症，波及神经、眼睛、肾脏、心血管等多个器官系统。同时，T2DM 还和口腔健康问题紧密相关，像是口干症、龋齿、口腔黏膜疾病、牙周问题等，这些口腔问题不仅影响身体的物理健康，还会在情绪和心理社会层面掀起 “波澜”。
口腔健康相关生活质量（OHRQoL）是一个多维度概念，涵盖了个人对自身口腔健康、功能状态、情绪、治疗期望和满意度，还有自我认知等方面的主观评价。它反映出了口腔健康对日常活动，如饮食、睡眠、社交的影响程度，以及对个人自尊和口腔健康满意度的作用。可以说，口腔健康和整体健康息息相关，只是它的重要性常常被忽视。
在评估 OHRQoL 的众多工具里，口腔健康影响程度量表（OHIP）应用广泛。其中，OHIP-14 是 1997 年推出的简化版本，由原来的 49 项精简到 14 项，别看它 “短小精悍”，却有着高信度、高效度，在不同文化背景下也能保持较好的一致性。一般认为，OHIP-14 评分变化超过 3 分，就具有临床意义。
此前有系统评价探讨过糖尿病对 OHRQoL 的影响，但由于研究中混合使用了 OHIP-14 和老年口腔健康评估指数（GOHAI）的数据，导致结果的可靠性存疑。因为 OHIP-14 在内部信度上更胜一筹，且更侧重心理社会方面的结果，而 GOHAI 更关注功能限制、疼痛等直接结果。所以本次研究的主要目的，就是借助系统评价和荟萃分析，只基于 OHIP-14 工具，全面评估 T2DM 对 OHRQoL 的影响，并分析各个维度的情况；次要目的则是探究参与者的人口统计学和临床特征，会不会影响 OHIP-14 评分以及它和 T2DM 之间的关系。
研究方法：严谨筛选，全面分析
本次研究在 Medline、EMBASE、CINAHL 和 Scopus 数据库中展开系统检索，还仔细查阅了已确定试验的参考文献列表，力求全面收集数据。检索时间定格在 2024 年 1 月 24 日，从数据库建立之初的数据开始查找。在检索策略上，巧妙地用布尔运算符 “AND”，把定义糖尿病的术语和与 OHRQoL、OHIP-14 相关的关键词组合起来。不过，该系统评价的研究方案并没有提前注册。
在数据处理环节，安排了两名独立的评审员，先对文献标题和摘要进行筛选，接着评估全文，判断其是否符合最终纳入标准。在评估的每个阶段，要是评审员之间有分歧，就会引入第三位研究人员共同讨论，以达成一致。筛选掉重复研究后，按照既定的纳入标准，对剩余文献的标题和摘要进行筛查，再对全文进行深入评估，挑选出相关报告。在全文筛选阶段，评审员之间的一致性较高，Cohen's kappa 系数达到 0.7。
数据提取工作由一位评审员（L.K.）负责，将研究设计、国家、纳入标准、基线特征和预设结果数据等详细信息，录入到 Microsoft Excel 电子表格的数据提取表中，之后由另一位评审员（M.K.）进行核对。对于缺失的基线特征或结果，会尽可能从其他可用的数值数据中计算得出；实在无法计算的，该研究就会被排除在相应的荟萃分析之外，并且不会对缺失数据进行估算。
本次研究没有对文献的发表年份设限，不过只考察英文和波兰文的出版物。研究重点聚焦在队列研究、病例对照研究或横断面研究上，这些研究要评估 T2DM 患者的 OHRQoL，可以设置或不设置与非糖尿病对照组的比较，并且要以 OHIP-14 总分（序数响应之和）及标准差（SD）的形式呈现结果。根据人群、暴露、对照、结局、研究（PECOS）方案制定的详细纳入和排除标准，可参考补充表 S5。像病例报告、综述、综述方案这类文献，还有涉及儿童或青少年的研究，都不在本次研究范围内，因为 OHIP-14 问卷需要患者自行完成，未成年人可能难以正确理解问卷内容。
两名独立评审员（L.K. 和 M.K.）使用美国国家心肺血液研究所（NHLBI）开发的工具，对纳入研究的质量进行评估，从研究人群的明确性、暴露和结局测量，以及对混杂因素的控制等方面，将每项研究评为 “良好”“一般” 或 “较差”。同时，还对 OHIP-14 的荟萃分析结果进行了推荐评估、发展和评价分级（GRADE）分析。
为了评估糖尿病患者和非糖尿病患者在连续结局指标（影响严重程度）上的差异，研究人员计算了加权平均差（WMD）和 95% 置信区间（CI）。只要某个结局在至少两项研究中被评估，就会对其进行荟萃分析，涉及 OHIP-14 的总分和各个领域得分。OHIP-14 的平均分通过逆方差荟萃分析得出，还利用元回归分析，评估了年龄、性别、空腹血糖、吸烟状况和糖化血红蛋白（HbA1c）与 OHRQoL 差异之间的潜在关联。为了探究异质性的可能原因，开展了亚组分析。计算工作借助 IBM SPSS Statistics for Windows（Version 29.0.2.0）完成，根据异质性评估结果选择合适的荟萃分析模型：如果 Cochran's Q 检验中 p<0.1，表明存在统计学意义上的异质性，就采用随机效应模型；反之，则使用固定效应模型。荟萃分析结果通过森林图展示，元回归结果呈现在汇总表和气泡图中。整个研究按照 PRISMA 指南进行报告，相关清单可在补充材料（补充表 S9）中查看。
研究结果：差异显著，影响因素多样
从最初检索到的 813 条记录开始，剔除 402 条重复记录和会议报告后，剩下 411 条记录进入标题和摘要筛选环节。经过筛选，49 条记录被认为可能符合要求，获取其中 44 条的全文进一步评估。最终，排除 38 条报告，主要原因是 OHIP-14 数据不充分或研究人群不合适。这样一来，共有 7 项研究符合纳入标准，涉及 1457 名糖尿病患者和 216 名健康对照者。
在比较 T2DM 患者和非糖尿病健康个体时，对两项研究（Nayak 2017 和 Khalifa 2020）的数据进行荟萃分析。Nayak 2017 年的研究显示，糖尿病组和非糖尿病组的 OHIP-14 总分有显著差异（30.64 [SD: 14.93] 对比 25.82 [SD: 14.48]；p = 0.008）；而 Khalifa 2020 年的研究中，虽然两组差异未达到统计学意义（13.7 [SD: 9.7] 对比 12.4 [SD: 9.5]；p = 0.37），但数值结果仍表明糖尿病患者的口腔健康状况更差。综合来看，T2DM 患者的 OHIP-14 总分平均比非糖尿病患者高约 2.7 分（WMD = 2.68；95% CI: 0.47 - 4.89；p = 0.0176），这意味着糖尿病患者的口腔问题更严重，牙周健康状况也更差。在 OHIP-14 的各个领域中，除了 “障碍” 领域，其他领域在糖尿病患者和非糖尿病患者之间都存在显著差异。
计算糖尿病患者的平均 OHIP-14 得分时，纳入了上述两项病例对照研究，以及另外五项没有对照组的研究。结果显示，糖尿病患者的 OHIP-14 总分在不同研究中波动较大，从 2.5 到 30.64 不等，计算得出的平均分为 12.06（95% CI: 4.93 - 19.19），表明对 OHRQoL 有轻微影响。
研究之间存在明显的变异性。Nayak 2017 年的研究中患者 OHIP-14 得分最高，这和患者糟糕的口腔健康状况有关，比如存在牙结石、牙面菌斑堆积、牙龈炎症等。另外，Chen 2023、Khalifa 2020 和 Tabesh 2023 这三项研究中的患者 OHIP-14 得分也较高，约为 14 分，这些患者存在龋齿、中度口干症、慢性牙周炎等口腔问题，而且 Tabesh 2023 研究中患者的糖尿病病程较长，平均达 11 年。Kakoei 2016 和 Mohsin 2017 研究中的患者 OHIP-14 得分较低，这可能和研究在医院开展，样本代表性受限，以及部分研究仅基于问卷、未进行临床检查等因素有关。Verhulst 2019 年的研究中患者 OHIP-14 得分最低，该研究在欧洲开展，或许反映出更发达国家患者的 OHRQoL 相对较好。
进行敏感性分析时，选取 Khalifa 2020、Chen 2023 和 Tabesh 2023 这三项研究的数据，通过逆方差荟萃分析得出平均 OHIP-14 得分为 14.61（95% CI: 14.16 - 15.06）。与完整荟萃分析相比，此次分析的异质性更低，但总体 OHIP-14 得分保持一致。
在分析基线特征与 OHRQoL 的相关性时，有五项研究采用了不同的统计方法。Khalifa 2020 年的研究发现，糖尿病患者中临床附着丧失（CAL）与社会残疾和障碍领域显著相关，而龋齿、缺失牙和充填牙（DMFT）评分则无此关联。Kakoei 2016 年的研究显示，OHRQoL 与性别、教育程度、念珠菌感染、频繁脓肿病史无显著关系，但与血糖水平、年龄存在弱但显著的相关性，并且和口干症、舌部体征、口腔烧灼感密切相关。Tabesh 2023 年的研究表明，OHRQoL 得分与年龄、空腹血糖、HbA1c、疾病持续时间、佩戴假牙有关，但和性别无关。Verhulst 2019 年的研究发现，口腔疼痛、口臭、牙周炎、无牙的患者，OHIP-14 总分明显更差。Mohsin 2017 年的研究指出，女性的 OHIP-14 总分、功能限制领域和身体疼痛领域得分均高于男性，但血糖控制（HbA1c）与其他生化参数无相关性。
进行元回归分析后发现，年龄和性别对糖尿病相关的 OHRQoL 没有显著影响，不过存在一个不太明显的趋势，即男性占比更高或年龄更大的群体，OHRQoL 似乎更好。由于数据不足，无法通过元回归分析评估空腹血糖、吸烟和 HbA1c对 OHRQoL 的影响。
纳入研究的特征也各有不同。其中两项是病例对照研究，只有 Khalifa 2020 年的研究设置了与暴露组在年龄、婚姻状况和教育水平上匹配的对照组。大部分研究在亚洲开展，共 6 项，仅有 1 项在欧洲。研究样本多为牙科和 / 或糖尿病诊所的便利样本，多数研究的参与者为成年人，部分研究对牙齿数量有要求。各研究的纳入和排除标准大多有限，只有两项研究详细定义了 T2DM。这些研究在人口统计学和临床特征方面存在差异，但由于报告不完整，难以全面评估这些差异。
对纳入研究的可靠性评估发现，所有研究质量均被评为 “一般”。常见的局限性包括无法确定糖尿病病程、无法判断糖尿病诊断和 OHRQoL 评估的先后顺序、结局评估者未对参与者的糖尿病病程设盲等。不过，75% 的研究对 OHRQoL 与混杂变量的关系进行了较为充分的测量和报告。GRADE 分析表明，关于 OHIP-14 的荟萃分析结果，科学证据的确定性较低。由于符合纳入标准的研究数量较少，无法通过漏斗图或考虑多种社会人口学和临床因素的多元元回归分析，来评估发表偏倚。
研究讨论：成果与局限并存
本次研究通过荟萃分析发现，T2DM 患者的 OHIP-14 总分显著高于非糖尿病患者，这意味着糖尿病患者的牙周状况和 OHRQoL 更差，这和以往的一些研究结果相呼应。不过，与之前一项系统评价结果不同，本次研究聚焦于 OHIP-14 这一可靠工具，避免了不同测量工具带来的结果异质性问题。
虽然整体结果显示糖尿病患者处于劣势，但这种差异是否具有临床意义还不明确。采用保守的最小临床重要差异（MCID）值 4.45 分（在已发表的 1.68 - 4.45 分范围内）进行判断，发现本次研究中未调整的 OHIP-14 平均得分差异（WMD = 2.68 分）未达到临床意义的阈值。然而，除了 “障碍” 领域，OHIP-14 其他领域在糖尿病患者和非糖尿病患者之间存在显著差异，这说明糖尿病对 OHRQoL 的生理和心理方面有重要影响。“障碍” 领域未出现显著差异，可能是因为糖尿病患者更关注其他健康问题，而忽视了口腔健康。
纳入分析的两项病例对照研究，参与者的平均年龄不同。Nayak 2017 年的研究对象年龄较大，报告中糖尿病患者的 OHRQoL 更差；Khalifa 2020 年的研究对象平均年龄小 10 岁，未发现两组有显著差异。年龄差异可能导致糖尿病病程不同，进而影响口腔健康，而且不同文化背景对糖尿病影响 OHRQoL 的认知也可能存在差异。此外，Khalifa 2020 年的研究样本量比 Nayak 2017 年的少近 100 人，这也可能是未发现显著差异的原因之一。
影响糖尿病患者 OHRQoL 下降的重要因素包括口干症和年龄。口干症作为糖尿病的常见副作用，会引发一系列社会和临床问题，增加牙周病风险，进而影响 OHRQoL。研究发现，有牙周炎的糖尿病患者 OHRQoL 比没有牙周炎的更低，而且糖尿病患者的牙周病病程往往更长，这也解释了为什么他们的严重牙周病患病率更高。
OHRQoL 与社会人口学特征的关系很复杂。有些研究表明两者没有关联，而有些研究则认为年龄与 OHRQoL 呈正相关，年轻患者可能更注重美观，而老年患者可能随着时间推移更好地适应了糖尿病。身体质量指数（BMI）不理想也和 OHRQoL 较差有关，尤其是在 OHIP-14 的身体疼痛领域。另外，T2DM 患者比一般人群更倾向于认为自己口腔健康状况不佳，教育程度较低的人群这种关联更明显。糖尿病带来的功能限制，比如口腔不适、牙痛等，会对社交和心理健康产生负面影响。
本次研究结果具有重要的临床意义。糖尿病患者牙周健康和 OHRQoL 的显著下降，凸显了为这一群体提供全面口腔保健的必要性。改善糖尿病患者的口腔健康，不仅可以预防或延缓并发症，还能提高他们的整体生活质量。
在评估混杂变量对荟萃分析的影响时，虽然进行了元回归分析，但由于模型中纳入的研究数量较少（最多 6 项），没有结果达到统计学意义，所以这些分析结论只能作为探索性参考。关于年龄和性别对 OHRQoL 的影响，目前的研究结论并不统一，不同研究之间存在差异。而且由于样本量不足和患者数据不全面，无法对空腹血糖、吸烟、HbA1c等预测因素进行元回归分析。
本次综述也存在一些局限性。所有纳入研究的质量均为 “一般”，符合纳入标准的研究数量太少，无法进行发表偏倚分析。而且本次研究仅纳入了有全文发表的研究，这可能会引入偏差，排除了一些小样本或未得出统计学显著结果的研究。虽然部分研究提供了 OHIP-14 衍生的其他指标，但最终只有 OHIP-14 总分在各项研究中被一致测量和统一报告。
研究结论：指明方向，期待突破
尽管本次研究证实了糖尿病和口腔健康相关生活质量之间存在关联，但由于数据有限，无法明确两者之间的因果关系。糖尿病会引发功能问题，以及各种身体和心理限制，导致糖尿病患者的牙周健康状况比非糖尿病患者更差，这需要医生给予更多关注。本次研究结果为该领域的进一步试验提供了重要的基线数据，未来的研究应基于更同质的人群和更大的样本量展开，以便更深入地探究糖尿病与口腔健康相关生活质量之间的关系，为糖尿病患者的口腔健康管理提供更有力的依据。
