膀胱癌前哨淋巴结检测的前瞻性临床研究：混合示踪剂助力精准分期，有望取代盆腔淋巴结清扫？

《European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging》：Prospective clinical study of sentinel node detection in bladder cancer using a hybrid tracer – Towards replacement of pelvic lymph node dissection in cases with sentinel node visualization on SPECT/CT?

为解决膀胱癌淋巴结分期问题，研究人员开展了使用混合示踪剂吲哚菁绿（ICG）99mTc - 纳米胶体进行前哨淋巴结（SN）检测的前瞻性研究。结果显示多数患者术前 SPECT/CT 可显示 SN，SN 阳性患者无需额外盆腔淋巴结清扫（PLND），该研究为膀胱癌治疗提供了新方向。

　　在全球范围内，膀胱癌是男性中第七大常见恶性肿瘤。对于膀胱癌患者而言，准确判断淋巴结转移情况至关重要，它是影响患者（淋巴结）复发和生存的独立预后因素。然而，目前的盆腔淋巴结清扫术（PLND）虽然是淋巴结分期的金标准，但却伴随着一系列并发症，如血管、输尿管和神经损伤，还有淋巴囊肿、血栓栓塞事件等。而且近期研究表明，扩大 PLND 并未改善患者生存。所以，寻找一种更精准、创伤更小的淋巴结检测方法迫在眉睫。

在此背景下，荷兰癌症研究所 - 安东尼?范?列文虎克医院的研究人员开展了一项前瞻性研究。他们使用混合示踪剂吲哚菁绿（ICG）99mTc - 纳米胶体进行膀胱癌前哨淋巴结（SN）检测，旨在评估该方法的准确性，同时分析其安全性以及对患者生存情况的影响。该研究成果发表于《European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging》。

研究人员主要运用了以下关键技术方法：首先，对患者进行术前淋巴闪烁显像和单光子发射计算机断层扫描（SPECT/CT），以确定前哨淋巴结的位置；手术中，借助荧光成像（使用手持荧光相机或荧光腹腔镜）和放射性引导（使用手持、腹腔镜或 DROP - IN 探针）来识别前哨淋巴结；最后，由病理学家对切除的标本（包括前哨淋巴结和盆腔淋巴结清扫组织）进行分析。研究的样本队列来源为 30 例经组织学证实的肌肉浸润性膀胱癌（MIBC）或极高危非肌肉浸润性膀胱癌（vhNMIBC）（cN0M0）患者，这些患者均计划接受根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术。

研究结果如下：

• 患者基本情况：30 例患者中，23 例为男性，平均年龄 64.3 岁。24 例患者为 MIBC，6 例为 vhNMIBC。12 例患者接受了新辅助治疗，其中 8 例接受新辅助化疗（NAC），4 例接受免疫治疗或联合治疗。22 例患者采用机器人辅助手术，8 例采用开放手术。
• 术前前哨淋巴结识别：SPECT/CT 在 19 例患者中识别出 31 个与前哨淋巴结相关的热点，术前检测率为 63.3%，平均每位患者有 1.6 个前哨淋巴结。11 例患者未发现前哨淋巴结，且新辅助治疗与前哨淋巴结的可视化无统计学差异。前哨淋巴结主要位于闭孔窝、髂总干、髂外、髂内和膀胱旁等区域。
• 术中前哨淋巴结识别：手术中共识别出 35 个前哨淋巴结。31 个术前 SPECT/CT 显示的前哨淋巴结中有 30 个成功切除，机器人手术中还额外发现 4 个前哨淋巴结，1 例开放手术患者在术后对盆腔淋巴结清扫标本的评估中发现 1 个放射性前哨淋巴结。盆腔淋巴结清扫平均每位患者获得 17 个淋巴结，共 592 个淋巴结。
• 病理肿瘤识别：病理检查发现，53% 的患者肿瘤分期为 pT2 或更高，23% 的患者为 pT0，其中 13% 达到 ypT0 状态。23% 的患者膀胱中发现额外的伴发原位癌（CIS）。7 个肿瘤阳性淋巴结中，5 个（14%）在前哨淋巴结中发现，且这 5 个阳性前哨淋巴结所在的 4 例患者中，前哨淋巴结是唯一含有转移的淋巴结。盆腔淋巴结清扫标本中发现 2 个肿瘤阳性淋巴结，但术前或术中未将其视为前哨淋巴结。
• 生存分析：平均随访 82 个月，7 例患者死亡，其中 5 例死于膀胱癌进展。生存分析显示，SPECT/CT 未显示前哨淋巴结且盆腔淋巴结清扫中发现阳性淋巴结（pN + /SN -）的 2 例患者在膀胱切除术后 5 年内死亡；前哨淋巴结阳性且盆腔淋巴结清扫无转移（pN + /SN +）的患者生存率为 75%；pN0 患者生存率最高，为 92%。不同组之间的癌症特异性生存和总生存存在统计学差异（p 值分别小于 0.001 和 0.015）。

研究结论和讨论部分指出，该前瞻性研究中混合前哨淋巴结检测程序在多数情况下能够可靠预测膀胱癌患者的总体淋巴结状态。对于前哨淋巴结阳性的患者，互补的盆腔淋巴结清扫未发现额外的淋巴结转移，因此可以避免。相反，对于前哨淋巴结未显示的患者，盆腔淋巴结清扫仍有价值。前哨淋巴结检测到转移的患者预后优于前哨淋巴结未显示且有转移的患者。然而，该研究也存在一些局限性，如术前成像中前哨淋巴结未显示的比例仍较高，研究主要针对组织学证实的 MIBC 或 vhNMIBC（cN0M0）患者，前哨淋巴结在保留膀胱策略中的作用尚未探索等。未来需要进一步研究提高前哨淋巴结的可视化率，并评估其在早期肿瘤（T1/T2）和保留膀胱方法中的适用性。总的来说，这项研究为膀胱癌的诊断和治疗提供了重要的参考依据，为后续研究和临床实践开辟了新的方向。