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这篇综述聚焦导管所致冠状动脉夹层（CICAD），探讨其发病率、病理生理、危险因素、临床表现、管理策略及临床结局。强调理解 CICAD 对提升心血管介入手术患者安全的重要性，呼吁开展大规模研究优化防治策略。
导管所致冠状动脉夹层：心血管介入中的关键挑战
在心血管医学领域，导管所致冠状动脉夹层（CICAD）是冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中一种少见却可能致命的并发症。随着介入技术的不断进步，CICAD 的发生率显著下降，当前估计已低于 0.2% ，不过不少报告指出该数据在文献中可能存在低估。
流行病学特征
CICAD 患者的年龄中位数在 65 - 66 岁，男性患者较多，但考虑性别占比后发现女性在 CICAD 病例中比例偏高。常见的基础疾病有高血压、糖尿病和高血脂。研究还发现，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者发生 CICAD 的几率更高。从血管分布来看，右冠状动脉比左冠状动脉更易发生导管夹层，多由较大、较硬的导引导管引起。
病理生理机制
冠状动脉由外膜、中膜和最内层的内膜构成。内膜包含内皮层、内皮下层和内弹性膜，中膜的平滑肌可协助血管舒张和收缩，外膜则起到支持作用，包含为动脉自身提供血液供应的血管滋养管。CICAD 是由于内膜内皮层受到物理破坏，血液渗入内皮下组织，进而导致组织分离形成夹层。夹层可延伸至内膜和中膜，若穿透外膜则形成穿孔。随着假腔扩大，会压迫真腔，减少血流，引发心肌缺血、梗死、心力衰竭、心律失常甚至死亡。夹层的范围受冠状动脉灌注和外弹性膜完整性等因素影响，还可顺行或逆行扩展，偶尔累及主动脉，其中右冠状动脉夹层更易逆行累及主动脉。
分类系统
CICAD 依据美国国家心肺血液研究所（NHLBI）冠状动脉造影登记系统分为 A - F 型。A 型为冠状动脉管腔内的透光区，无造影剂残留；B 型是平行通道或双腔，中间有透光区；C 型是造影剂在冠状动脉管腔外且持续存在；D 型为螺旋形管腔充盈缺损伴广泛造影剂染色；E 型是新出现的持续充盈缺损；F 型为完全闭塞且无顺行血流。A、B 型通常较轻微，C - F 型则被视为严重夹层，预后较差。
风险因素
- 导管相关因素：PCI 过程中使用的导引导管结构更硬，其深插操作增加了冠状动脉血管受创伤的风险，容易引发夹层。Judkins 和额外支撑（EBU 或 XB）导引导管使用广泛，在 CICAD 中较为常见，而 Amplatz 导引导管因其特殊的曲率和硬度，在回顾性队列研究中也常被提及。此外，近端病变、复杂 PCI（如慢性完全闭塞（CTO）或分叉病变）以及血管迂曲、形态复杂、长病变、钙化病变、偏心病变等血管特征都与 CICAD 相关。
- 患者相关因素：女性因体型较小、冠状动脉较细，且雌激素和孕激素等激素变化可能导致内皮功能障碍，使其成为 CICAD 的风险因素，在 F 型夹层患者中女性占比高达 66% 。
- 介入途径因素：经桡动脉途径（TRA）相比经股动脉途径（TFA），具有减少穿刺部位并发症、出血、提高患者舒适度等优势。起初认为 TRA 因血管迂曲、导管机械劣势和非同轴导管接触可能增加 CICAD 风险，但研究表明，当 TRA 成为主要选择途径后，与 TFA 相比，CICAD 风险并未增加，这提示术者经验可能对结果有重要影响。
管理策略
目前，CICAD 的管理缺乏统一的结构化指南，主要管理方法包括支架置入、冠状动脉旁路移植术（CABG）和保守治疗。
- 保守治疗：适用于轻微夹层，如 A、B 型且血管造影稳定的情况。通过使用 β 受体阻滞剂和抗凝药物，预防血栓形成和夹层扩展，部分患者病变可自行愈合。但如果患者出现胸痛、心电图新变化，或血管狭窄超过 50%、血流受损（TIMI 血流异常），则需采取更积极的治疗措施。
- 冠状动脉旁路移植术（CABG）：适用于 PCI 不适合或失败、患者血流动力学稳定但需要大量修复或存在多支血管严重病变、夹层逆行扩展至主动脉等情况。不过，CABG 存在手术延迟可能导致心肌损伤的问题，且相关数据较少。
- 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是 CICAD 最常用的治疗方法，通过置入支架覆盖夹层入口，压缩血肿。操作时需确保导丝进入真腔，避免新的夹层和血管闭塞，血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）等技术可辅助确认导丝位置和选择支架。在支架类型选择上，药物洗脱支架（DES）应用广泛，但其长期效果仍需进一步研究。此外，针对一些复杂情况，可尝试使用慢性完全闭塞（CTO）相关技术，但可能会引发新的并发症。
预防措施
预防 CICAD 至关重要，术者应关注可改变的风险因素。尽量避免使用高风险导管，选择合适尺寸和形状的导管；避免导管深插，确保同轴对齐；防止导管过度扭转；注射造影剂时，保持导管尖端与斑块的距离，出现波形衰减时避免注射；减少造影剂用量、降低注射流速和压力。
讨论与展望
全球心脏导管检查和复杂 PCI 手术数量逐年增加，CICAD 仍是心血管医学面临的复杂挑战。目前 CICAD 发病率估计存在差异，需要进一步研究和标准化报告。不同人群（如女性和老年人）在 CICAD 的发生和结局上存在差异，应制定个性化的防治策略。未来还需深入研究 CICAD 患者的长期预后，评估不同治疗方法的效果，特别是新型支架和器械的应用，以优化预防和干预策略，提高心血管介入手术的安全性和患者的预后。
