罕见病例：升结肠类似黏膜下肿瘤的大型非反转真性憩室，为结肠肿瘤鉴别诊断提供新视角

《Clinical Journal of Gastroenterology》：A large non-inverted true diverticulum resembling a submucosal tumor of the ascending colon: a report of a rare case

为解决结肠肿瘤鉴别诊断难题，研究人员开展 “升结肠类似黏膜下肿瘤（SMT）的大型非反转真性憩室” 研究。结果发现，该罕见憩室易误诊为 SMT，应纳入结肠肿瘤鉴别诊断。此研究为临床诊断提供了重要参考。

　　在医学的探索之路上，肠道疾病的准确诊断一直是个关键且棘手的问题。结肠憩室病（Colonic diverticulosis）在临床中并不罕见，很多时候在结肠镜检查或计算机断层扫描（CT）时被发现，大部分患者没有症状，也就无需特殊治疗。但当憩室出现炎症，即憩室炎（diverticulitis）时，就需要进行相应的治疗。而在结肠疾病的诊断中，有一种情况比较特殊，那就是结肠憩室有时会呈现出类似黏膜下肿瘤（Submucosal tumor，SMT）的形态，给诊断带来极大的挑战。这不仅影响对病情的判断，还可能导致治疗方案选择错误，延误患者的治疗时机。所以，准确识别这类病变，对于临床医生来说至关重要，这也是本次研究开展的重要原因。

日本高知大学（Kochi University）的 Masahiro Maeda、Hiromichi Maeda 等研究人员针对这一问题展开了研究。他们通过对一位 57 岁女性病例的详细分析，得出了重要结论：在结肠肿瘤的鉴别诊断中，应将类似 SMT 的大型非反转真性憩室纳入考量范围，这对于提高结肠肿瘤的诊断准确性具有重要意义。该研究成果发表在《Clinical Journal of Gastroenterology》杂志上。

研究人员在此次研究中，主要运用了以下关键技术方法：

1. 影像学检查：利用腹部 X 线和 CT，能够清晰观察到病变的位置、大小以及是否存在钙化等特征，为初步判断病情提供依据。
2. 内镜检查：结肠镜检查可以直接观察肠道内病变的形态、位置以及表面黏膜情况，内镜超声检查（Endoscopic ultrasonography，EUS）则能进一步确定病变起源层次，辅助诊断。
3. 手术切除与病理检查：通过腹腔镜辅助回盲部切除术获取病变组织，对切除标本进行病理检查，从组织学层面明确病变的性质和结构。

下面来看具体的研究结果：

1. 病例介绍：一位 57 岁女性因右下腹痛就诊，她有原发性醛固酮增多症、髋关节骨关节炎、血脂异常以及乳腺癌和肺腺癌手术史。腹部 X 线显示右下腹有钙化肿瘤，CT 发现升结肠有 20mm 伴广泛钙化的肿块病变，结肠镜检查看到回盲瓣下唇有病变突入肠腔，表面被正常黏膜覆盖，EUS 检查考虑肿瘤起源于第三层（固有肌层）以下，但因钙化等因素观察困难。综合考虑腹痛和梗阻风险，患者接受腹腔镜辅助回肠结肠切除术。
2. 术后标本检查：切除标本中，回盲瓣处有 20mm 肿瘤，内部充满粪便，肿瘤近端有直径约 3mm 的开口，术前未发现。病理检查显示，囊性病变壁由完整结肠结构组成，包括黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层的薄层，与升结肠壁在肿瘤开口处连续，确诊为因粪便积聚导致的真性憩室扩张，同时发现黏膜固有层到黏膜下层有淋巴细胞浸润和大量淋巴滤泡形成。
3. 讨论分析：
   • 与 SMT 的鉴别：SMT 起源于黏膜下层以下，常突入胃肠道腔，被非肿瘤性黏膜覆盖，钙化的 SMT 包括胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST）、脂肪肉瘤等。该病例因影像学特征与既往报道的钙化 GIST 相似而被怀疑，但最终确诊为憩室。
   • 与其他憩室病变的区别：倒转结肠憩室（Inverted colonic diverticulum，ICD）有其独特的诊断方法，而该病例是憩室向肠腔扩张，并非倒转，且是真性憩室，与常见的假性憩室不同。此外，还有学者提出的病例与本病例也存在差异。
   • 与肠道重复畸形的鉴别：肠道重复畸形有特定的临床和病理特征，该病例虽有部分相似之处，但综合年龄、有无异位组织、病变与肠腔的沟通情况以及肌层厚度等因素，最终排除肠道重复畸形，确诊为真性憩室。
   • 诊断困难的原因：这种情况罕见，临床医生首次遇到时难以联想到；结肠憩室通常为多发，而该病例为单发；憩室开口位于结肠近端，内镜检查时难以发现。
   • 腹痛原因及治疗建议：患者腹痛可能与黏膜固有层和黏膜下层的淋巴细胞浸润以及憩室向肠腔的牵引、回肠末端流出道梗阻有关。对于有症状的肿瘤常选择手术治疗，但如果准确诊断为结肠真性憩室且无症状，可考虑观察。
   
   

研究结论和讨论部分强调了此次研究的重要意义。该病例是极为罕见的结肠内充满粪便且术前难以与 SMT 区分的真性憩室病例。由于不同疾病的治疗方法不同，将这种特殊的憩室纳入 SMT 的鉴别诊断范围，能够帮助临床医生更准确地判断病情，制定更合适的治疗方案，避免误诊误治，从而提高患者的治疗效果和生活质量，为结肠疾病的临床诊断和治疗提供了新的思路和参考依据 。