左西孟旦能否加速静脉 - 动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）撤机？一项倾向得分匹配分析的意义探究

《Annals of Intensive Care》：Does Levosimendan hasten veno-arterial ECMO weaning? A propensity score matching analysis

为解决左西孟旦对 VA-ECMO 撤机效果存在争议的问题，研究人员开展了关于左西孟旦对 VA-ECMO 撤机时间影响的研究。结果显示左西孟旦未增加撤机成功率及改善相关生存率。这为明确其临床应用提供参考，推动相关研究进展。

　　在医疗领域，心源性休克一直是极为棘手的难题，静脉 - 动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）虽为患者带来了希望，可其撤机过程却充满挑战。此前的研究发现，左西孟旦或许能助力 VA-ECMO 撤机，然而相关研究不仅数量有限，结论还相互矛盾。这使得临床医生在使用左西孟旦时犹豫不决，到底它能否真正帮助患者顺利撤机，提高生存率呢？为了找到答案，来自法国多家机构，包括 AP-HP 的 Service de Médecine Intensive-Réanimation、Institut Lorrain du C?ur Et Des Vaisseaux 等的研究人员，展开了一项严谨的研究。他们的研究成果发表在了《Annals of Intensive Care》杂志上。

此次研究，研究人员采用了回顾性双中心研究方法。他们从法国两个大学 ECMO 转诊中心的数据库中，筛选出 2014 年 10 月 1 日至 2018 年 6 月 31 日期间，因非手术难治性心源性休克接受外周 VA-ECMO 支持且使用左西孟旦的患者。同时，选取了同期未使用左西孟旦的患者作为对照。为了减少混杂因素的影响，研究人员运用倾向得分匹配法，根据年龄、SOFA 评分等多个变量进行匹配。

研究结果显示，在匹配后的 47 对患者中，未使用左西孟旦组有 16 名患者（34%）成功撤机，而使用左西孟旦组有 21 名患者（45%）成功撤机，但两组差异并无统计学意义（sHR，1.44 [95% CI，0.77 - 2.70]；P=0.25）。在桥接心脏移植、使用左心室辅助装置（LVAD）或死亡等方面，两组同样没有显著差异。另外，虽然所有患者在使用左西孟旦后，左心室射血分数（LVEF）和主动脉速度时间积分（AoVTI）都有明显改善，但这并未转化为撤机成功率的提升。

在讨论部分，研究人员指出，他们的研究结果与以往部分研究不同。这可能是因为此次研究采用了更严格的 “成功撤机” 定义，研究对象也更具同质性，且匹配过程避免了 “永生时间偏倚”。尽管左西孟旦耐受性良好，但目前仍无法确定其负荷剂量的有效性。

这项研究意义重大，它挑战了当前的临床实践认知，表明在非术后心源性休克且接受外周 VA-ECMO 支持的患者中，左西孟旦并不能提高 VA-ECMO 的撤机成功率，也无法改善 30 天和 6 个月的无桥接生存率。这一结论为临床医生提供了重要参考，同时也呼吁开展更多如 LEVOECMO（NCT04728932）和 Weanlevo（NCT04158674）这样的双盲随机对照试验，以明确左西孟旦在这一特定患者群体中的有效性和最佳使用时机，推动该领域的医学发展。

主要技术方法：研究人员首先进行回顾性研究，从两个法国大学 ECMO 转诊中心的数据库中收集患者数据。运用倾向得分匹配法，选取年龄、SOFA 评分、心源性休克病因等多个变量进行 1:1 匹配，以减少混杂因素。使用统计分析方法，如卡方检验、Fisher 精确检验、Student's t 检验等，对数据进行分析，对比两组患者的各项指标。

研究结果：

• 患者基线特征：研究共纳入 320 例患者，其中 68 例使用左西孟旦。匹配前，使用左西孟旦组患者年龄更大，未使用组的 SAPS II 和 SOFA 评分更高。匹配后，两组患者的各项特征达到平衡，但部分指标差异仍存在。
• 左西孟旦使用与撤机状态关系：使用左西孟旦的患者中，43% 在用药 3（1 - 6）天后成功撤机，其 LVEF 和 AoVTI 显著改善。撤机失败组的 LVEF 和 AoVTI 也有改善，但与降低的正性肌力评分无关。撤机失败的患者更多存在免疫抑制，且 VA-ECMO 启动前和使用左西孟旦前的 LVEF 更低。
• 左西孟旦耐受性：左西孟旦的不良反应包括室上性心律失常（13%）和严重低血压（6%），在撤机成功和失败患者中无显著差异，仅有 1 例患者提前停药。
• 左西孟旦与结局关系：匹配后，两组在成功撤机、桥接心脏移植、LVAD 使用、总人工心脏使用、死亡等方面均无显著差异，VA-ECMO 持续时间、ICU 住院时间和 6 个月生存率也无显著差异。