老年营养风险指数（GNRI）与危重症老年患者拔管后不良结局的关联：一项回顾性研究及重要意义

《BMC Pulmonary Medicine》：Association between the geriatric nutritional risk index and adverse post-extubation outcomes for critically ill older adults: a retrospective study

为解决老年患者营养不良评估工具缺乏金标准，难以有效评估危重症老年患者营养风险的问题，研究人员开展了老年营养风险指数（GNRI）与危重症老年患者拔管后不良结局关联的研究。结果显示 GNRI 低与多种不良结局相关，该研究为临床营养支持提供参考18。

　　在人口老龄化加剧的当下，老年健康问题备受关注。据估算，到 2050 年，全球 65 岁以上的老年人数量将达 16 亿。而营养不良在老年人群中十分普遍，在危重症老年患者里更是突出，其会导致短期死亡率上升、严重感染、身体机能受损，还会延长住院时间、增加医疗成本。目前，虽然有数十种营养评估工具，但却没有评估老年患者营养不良风险的金标准。像是简易营养评估精法（Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF），虽无需血液指标，但依赖访谈和人体测量；营养风险筛查 2002（Nutritional Risk Screening-2002，NRS-2002），使用时需考虑急性生理与慢性健康评分系统 Ⅱ（APACHE Ⅱ），较为耗时，且都不适用于认知障碍或沟通困难的患者。因此，急需一种简单高效的营养评估指标。在此背景下，上海交通大学医学院附属第九人民医院的研究人员开展了一项回顾性队列研究，探究老年营养风险指数（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI）与危重症老年患者拔管后不良结局的关联，研究成果发表在《BMC Pulmonary Medicine》。
研究人员主要采用了以下关键技术方法：收集 2017 年 7 月 1 日至 2022 年 1 月 31 日上海交通大学医学院附属第九人民医院重症监护病房（ICU）中年龄≥65 岁、接受气管插管和机械通气且符合拔管标准的老年患者的资料；计算 GNRI 并将患者分为四个营养风险组；运用多变量逻辑回归分析和受限立方样条（RCS）等方法分析 GNRI 与拔管后不良结局的关系。
研究结果如下：

1. 基线特征：根据 GNRI 分层，328 例（28.4%）患者处于高风险组，389 例（33.7%）患者处于中度风险组，231 例（20.0%）患者处于低风险组，205 例（17.8%）患者处于无风险组。随着 GNRI 值降低，患者年龄更大，白细胞计数、血红蛋白、血清肌酐、序贯器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）评分和急性生理与慢性健康评分系统 Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分更高。高营养风险组患者的高血压、慢性肾脏病（CKD）、败血症、使用血管活性药物和肾脏替代治疗（RRT）的比例最高，且拔管后 30 天内死亡率、肺炎发生率、72 小时内再插管率、吞咽困难发生率更高，ICU 和住院时间更长2。
2. GNRI 与拔管后不良结局的关联：多变量回归分析表明，调整潜在混杂因素后，高营养风险患者拔管后 30 天内死亡率（OR=2.76，95% CI：1.40~5.46）、肺炎发生率（OR=3.07，95% CI：1.42~6.68）、72 小时内再插管率（OR=2.41，95% CI：1.06~5.49）和拔管后吞咽困难发生率（OR=2.94，95% CI：1.19~7.31）均增加，且 GNRI 与 ICU 和住院时间呈负相关3。
3. 剂量反应关系：RCS 分析显示，GNRI 与拔管后 30 天内死亡率、肺炎发生率和拔管后吞咽困难呈线性关系；与 72 小时内再插管、ICU 和住院时间呈非线性关系。二分段线性回归模型确定了 GNRI 预测不同结局的截断点，当 GNRI 低于截断点时，拔管后 30 天内死亡率和 72 小时内再插管风险增加45。
4. 亚组分析：在心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）分层的亚组中，GNRI 与拔管后 30 天内死亡率存在显著交互作用；在慢性阻塞性肺疾病（COPD）分层亚组中，GNRI 与拔管后 30 天内肺炎发生率存在显著交互作用；在年龄和 CKD 分层亚组中，GNRI 与 ICU 住院时间存在显著交互作用6。
5. 生存曲线分析：Kaplan-Meier 生存曲线分析显示，高风险组患者 30 天拔管后生存率最低。Cox 回归分析表明，GNRI＜82 与危重症老年患者拔管后 30 天死亡率显著相关（HR=2.76，95% CI：1.47~5.16，P 值 = 0.002）7。
   研究结论和讨论部分指出，该研究表明 GNRI 值与危重症老年患者拔管后不良结局呈负相关，GNRI 可作为危重症老年患者预后的简单营养风险指标。不过，研究存在局限性，如单中心、部分实验室指标不完整、存在潜在偏倚等。未来需开展多中心前瞻性队列研究进一步验证。这项研究为临床评估危重症老年患者营养状况和预测拔管后不良结局提供了重要参考，有助于及时进行营养干预，改善患者预后。