综述：理解与治疗月经相关镰状细胞疼痛

本文系统阐述了镰状细胞病(SCD)与月经周期的复杂交互作用，重点探讨了激素疗法在管理月经相关急性SCD疼痛中的关键作用。作者指出孕激素单药疗法(DMPA/LNG-IUD)可有效减少月经失血并降低疼痛发作频率，而含雌激素的复合激素避孕药(CHC)因血栓风险需谨慎使用。综述强调血液科与妇科协作对优化SCD患者个体化治疗的重要性，为临床实践提供了循证指导。

　　

背景：镰状细胞病与月经的病理交互

镰状细胞病(SCD)是一种由血红蛋白S(HbS)聚合引发的慢性炎症性疾病，其特征性血管闭塞、内皮功能障碍及多器官损伤构成病理基础。月经周期通过双重机制加剧SCD症状：

1. 血液动力学应激：月经失血导致血容量减少，加剧微循环淤滞；
2. 炎症级联反应：子宫内膜脱落释放的前列腺素和细胞因子与SCD固有的慢性炎症状态协同作用，促进白细胞黏附、血小板聚集及血管收缩。

临床数据显示，39%的SCD女性患者经历月经相关性疼痛危象，其住院率较非月经期患者显著升高(1.70 vs 0.67次，p=0.0005)。值得注意的是，61.5%的患者疼痛仅发生于月经期，而34.5%在经前期(周期21-28天)即出现症状并持续至经期结束。

月经相关急性SCD疼痛的临床特征

SCD患者的月经相关疼痛具有独特模式：

• 疼痛性质：区别于普通痛经，表现为典型的血管闭塞性疼痛；
• 时间规律性：30%患者每周期均发作，呈现高度可预测性；
• 出血模式异常：平均经期长达4.9天(对照组4.3天，p<0.006)，且出血量增多。

这种周期性疼痛显著影响生活质量，导致急诊就诊率增加1.71倍(p=0.0016)，凸显临床干预的必要性。

激素治疗的循证选择

孕激素单药疗法的优势

长效孕激素展现核心治疗价值：

• 醋酸甲羟孕酮(DMPA)：

  • 每3月肌注一次，可使50-75%患者实现月经抑制；
  • 临床研究显示其降低月经相关疼痛危象频率，且未报告SCD特异性不良反应；
  • 需关注骨密度下降的潜在风险(尤其在已有SCD骨病变患者中)。

• 左炔诺孕酮宫内系统(LNG-IUD)：

  • 局部释放激素，5年有效率>99%；
  • 1年内50%患者达到闭经，80%月经量减少；
  • 对凝血参数影响极小，美国CDC列为MEC 1类(无使用限制)。

复合激素避孕药(CHC)的风险考量

尽管CHC可能改善月经症状，但其雌激素成分通过以下途径增加血栓风险：

• 上调凝血因子II、VII、X；
• 抑制抗凝血酶III活性；
• 在SCD患者中绝对VTE风险达11.2%(40岁前)。
  2024年美国CDC将CHC列为MEC 4类(SCD患者禁用)，但个体化评估需结合基因型(SS/Sβ⁰风险最高)及疾病修饰治疗(如羟基脲)情况。

多学科协作的临床实践路径

优化管理需整合：

1. 症状识别：教育患者认识月经周期与疼痛的关联；
2. 避孕咨询：将疼痛管理与生殖健康需求结合，LARC知晓率不足是当前主要障碍；
3. 风险分层：对拟使用CHC者评估血栓史、脑梗死灶及抗凝治疗状态；
4. 长期监测：DMPA使用者需定期骨密度评估，LNG-IUD关注异常出血模式。

未来方向与健康公平

当前证据缺口包括：

• 依托孕烯植入剂(ENG)在SCD中的疗效数据(临床试验NCT05730205进行中)；
• 不同基因型对激素代谢的影响；
• 非激素疗法(如抗纤溶药物)的辅助作用。
  通过提升医患对月经-疼痛关联的认知，并消除避孕选择的系统性障碍，可实质性改善SCD女性群体的健康结局。