综述：推进肥胖管理：极低能量生酮疗法(VLEKT)作为“传统”生酮饮食的演进

《Current Obesity Reports》：Advancing Obesity Management: the Very Low-Energy Ketogenic therapy (VLEKT) as an Evolution of the “Traditional” Ketogenic Diet

这篇综述系统阐述了极低能量生酮疗法(VLEKT)在肥胖管理中的创新应用，通过整合代谢调节（如BHB生成）、器官特异性效应（脂肪组织/肝脏功能改善）及多系统干预（肠道菌群/MASLD调控），为肥胖及其并发症（T2DM、心血管疾病等）提供靶向治疗方案。作者团队强调VLEKT需在专业监督下实施，并指出未来需深入探究其分子机制与长期安全性，为临床实践提供循证依据。

　　

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代谢革命：VLEKT如何重塑肥胖治疗格局

引言：肥胖的全球挑战与代谢困境

肥胖作为多因素慢性疾病，与心血管疾病、T2DM和代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)等并发症密切相关。传统干预手段存在局限性，而极低能量生酮疗法(VLEKT)通过将生酮代谢与严格热量限制结合，展现出显著优势。意大利专家共识将其定义为"疗法"而非单纯饮食，突显其临床价值。

代谢重构：从糖到酮的能量转换

VLEKT通过将碳水化合物限制至20-50g/天，触发肝脏酮体(BHB/乙酰乙酸)生成。这一过程依赖脂肪组织释放的脂肪酸β-氧化，同时抑制胰岛素分泌并升高胰高血糖素。关键酶HMG-CoA合酶驱动酮ogenesis，而BHB作为高效能量底物替代葡萄糖，尤其为脑、心脏等器官供能。值得注意的是，营养性酮症(<3mmol/L BHB)与糖尿病酮症酸中毒有本质区别，但需监测电解质平衡与微营养素补充。

器官特异性效应：多靶点调控网络

??脂肪组织??：VLEKT显著减少内脏脂肪(VAT)，男性效果更显著（γGT降低幅度达30%）。机制涉及FGF-21上调、脂蛋白脂肪酶活性调节，并降低促炎因子TNF-α。独特的是，VLEKT可使脂肪组织驻留的γδ T细胞增加，改善免疫代谢微环境。
??肝脏代谢??：通过激活PPARγ-FGF21通路抑制脂肪生成，8周干预可使肝内甘油三酯下降40%。但长期应用可能加重线粒体氧化应激，提示需阶段性应用。
??肠道菌群??：16S rRNA测序显示，VLEKT增加Verrucomicrobiaceae（含Akkermansia muciniphila），降低促炎的Ruminococcus torques。联合益生菌可进一步优化菌群结构，但可能减弱酮症效应。

疾病干预：从代谢紊乱到神经系统

??MASLD??：临床研究显示ALT/AST改善率达68%，FIB-4评分显著降低，效果优于传统低卡饮食。
??T2DM??：12周干预使HbA1c降低1.5%，73.3%患者仅需保留二甲双胍治疗。
??神经系统??：通过增加脑脊液Aβ₄₂水平，可能延缓阿尔茨海默病进程；唾液淀粉酶分析证实其可调节自主神经活性。
??多囊卵巢综合征(PCOS)??：游离睾酮下降35%，月经周期恢复率提高2倍。

争议与挑战

尽管短期效果显著，但长期应用可能导致：

• 甲状腺功能减退（TSH升高20%）
• LDL-C暂时性升高（+15%）
• 肌肉流失风险（联合抗阻训练可减少50%）
  意大利团队开发的"KetoNut"分阶段方案（逐步过渡至地中海饮食）可提高安全性。

未来方向

需重点研究：

1. 酮体表观遗传调控（如HDAC抑制）
2. 细胞外囊泡介导的器官间通讯
3. 数字化管理工具（如酮体监测APP）的临床整合

VLEKT代表肥胖治疗从单纯减重向代谢重编程的范式转变，但其"双刃剑"特性要求精准的个体化应用。