Medicare Advantage 与传统医保下癌症放疗利用差异：成本、技术与时长的深度剖析

《JAMA Network Open》：Radiotherapy Utilization in Traditional Medicare and Medicare Advantage

本文通过对 2018 年医保数据的回顾性横断面研究，分析了癌症患者在传统医保（TM）和医保优势计划（MA）下放疗技术使用、治疗时长和花费的差异。发现 MA 虽较少使用先进放疗技术，但治疗时间更长、花费更高，其在放疗价值方面需进一步研究。

　　

引言

在美国，老年人获取医疗保健主要通过传统医疗保险（Traditional Medicare，TM）和医保优势计划（Medicare Advantage，MA）这两种途径。TM 涵盖住院（Part A）和门诊（Part B）服务，患者能在全国范围内选择接受医保的医生就诊，无需预先授权，且支付 80% 符合条件的医疗费用。不过，TM 没有自付费用上限，常需额外购买补充医疗保险（Medigap）和处方药计划（Part D）来支付自付额、免赔额和药费。

MA 则是由政府资助、私人管理的保险计划，提供全面保障，设有自付费用上限，保费通常较低，无需额外购买 Medigap 或 Part D 计划，还可能提供健身会员、视力或牙科保健等额外福利。然而，MA 的医疗服务网络有限，部分服务需预先授权，且转回 TM 时可能面临补充医疗保险（Medigap）参保难题。

近年来，MA 参保人数激增，这既得益于其成本优势，也可能受到强力营销和高额经纪人佣金等因素影响。但有研究显示，功能残疾或需求较高的患者常转回 TM，表明 MA 在复杂病例的保障上可能存在不足。对于癌症患者而言，评估 MA 能否提供高效、优质的医疗服务至关重要。因为癌症治疗常涉及放疗，而 MA 的使用管理策略可能对放疗产生重大影响，比如先进的质子治疗常需授权，可能导致治疗延误，且部分 MA 癌症患者难以进入网络内的高容量医院接受治疗。所以，了解 MA 对肿瘤放疗在治疗技术、时长和花费方面的影响意义重大。本研究旨在探讨 MA 和 TM 覆盖的癌症患者在放疗技术类型、放疗时长以及每 90 天放疗花费上的差异。

方法

1. 数据集：本横断面研究使用了 2018 年 TM 和 MA 受益人的 20% 随机抽样医保索赔数据，研究时间为 2024 年 5 月 1 日至 12 月 28 日。由于多数放疗在门诊进行，所以选用门诊和承运人文件数据。纳入年龄 65 岁及以上、因 15 种癌症之一接受放疗的患者，按照医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）的算法创建 90 天放疗疗程，允许每位患者有多个疗程，排除不完整疗程。研究选择数据高度可靠的 MA 计划，即住院数据缺失率低于 10%，门诊和急诊科就诊数据与医疗保健效果数据和信息集（Healthcare Effectiveness Data and Information Set）数据差异小于 10% 的计划。本研究经哈佛公共卫生学院机构审查委员会豁免，无需知情同意，遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。
2. 变量：主要研究变量为保险状态，纳入全年持续参加 MA 或 TM 的患者，将 90 天放疗疗程分为 MA 覆盖（MA 疗程）和 TM 覆盖（TM 疗程）。同时量化了多种人口统计学和临床变量，包括双重资格状态（同时符合医疗保险和医疗补助资格）、年龄、性别、种族和民族、癌症类型、放疗中心类型、治疗年度内死亡情况以及慢性病数据仓库（Chronic Conditions Data Warehouse）中的合并症。种族和民族依据研究三角研究所（Research Triangle Institute）变量划分，包括非裔美国人或黑人、西班牙裔或拉丁裔、白人、其他（包括美洲印第安人或阿拉斯加原住民、亚裔或太平洋岛民等）和未知。用于定义 15 种癌症类型的国际疾病及相关健康问题统计分类第十版（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision）代码在补充材料 1 的 eTable 2 中列出。
3. 结果：研究主要关注三个结果，即放疗技术类型、放疗时长和 90 天放疗疗程的花费。放疗技术根据每个疗程中大多数放疗交付代码分为五类：二维或三维（2D - 3D）、调强放疗（Intensity - Modulated Radiotherapy，IMRT）、质子束、立体定向和近距离放射治疗，其中质子束和立体定向放疗被视为先进技术。疗程中两种主要技术使用次数相等的情况无法确定单一主要治疗方式，予以排除。治疗时长定义为每 90 天疗程内放疗就诊的总次数，为处理异常值，对每种技术类型中前 0.5% 的治疗次数进行了缩尾处理。在花费分析方面，TM 疗程有标准化花费数据，直接求和得出放疗花费；MA 疗程则根据程序代码，按照 TM 的医疗保险医师费率表估算花费，若代码缺少该费率表价格，则使用 TM 的平均报销金额，两种保险都无定价的代码予以排除，并对每种放疗技术类型的前 1% 和后 1% 花费数据进行缩尾处理。
4. 统计分析：使用标准化均数差异比较 TM 和 MA 患者的特征，差异大于 0.10 表示具有临床意义。针对三个研究结果，模型中的协变量包括癌症类型、年龄、双重资格状态和患者合并症。对于放疗技术类型，采用逻辑回归模型，调整协变量后估计特定技术类型在疗程中使用比例的差异，通过优势比（Odds Ratios，ORs）比较 TM 和 MA 疗程中技术类型的差异。放疗时长使用负二项模型（适用于计数数据，如治疗次数），调整协变量后确定 TM 和 MA 疗程总体及不同技术类型下治疗时长的差异，通过率比（Rate Ratios，RRs）进行比较。90 天放疗花费使用对数 λ 回归模型（适用于正偏态数据，如花费），调整协变量后分析所有疗程及不同技术类型下平均花费的差异，同样通过 RRs 比较 TM 和 MA 疗程的花费。为便于解释，还使用了调整协变量的替代线性回归模型的估计均值来评估 TM 和 MA 疗程的差异。针对三种最常见癌症类型重复上述分析，统计显著性设定为 95% 置信区间（Confidence Interval，CI）不包含 1 且 α < 0.05，所有检验均为双侧检验，使用 SAS 9.4 软件进行分析。此外，进行了两项敏感性分析，一是使用所有 MA 计划的 MA 疗程而非仅高度可靠的 MA 计划重复分析；二是在分析三个结果时，除年龄、双重资格状态、合并症和癌症类型外，还考虑县固定效应和放疗中心类型。

结果

1. 研究队列：研究队列共包含 31563 个放疗疗程（30941 名患者），其中 TM 疗程 22594 个（占 71.58%，涉及 22124 名患者，占 71.50%），MA 疗程 8969 个（占 28.42%，涉及 8817 名患者，占 28.50%）。TM 组患者平均（标准差）年龄为 74.76（6.57）岁，女性疗程占 49.24%，男性占 50.76%；MA 组患者平均（标准差）年龄为 74.51（6.24）岁，女性疗程占 48.22%，男性占 51.78%。在整个患者队列中，65 - 74 岁患者的疗程数占 54.56%（17220 个），女性和男性患者的疗程数分别占 48.95%（15450 个）和 51.05%（16113 个）。双重资格和非双重资格患者的疗程数分别占 12.19%（3849 个）和 87.81%（27714 个）。非裔美国人或黑人患者的疗程数占 9.19%（2902 个），西班牙裔或拉丁裔患者占 5.08%（1603 个），白人患者占 81.17%（25619 个），其他种族和民族患者占 3.02%（953 个），未知种族和民族患者占 1.54%（486 个）。乳腺癌、肺癌和前列腺癌（本研究中三种最常见癌症类型）的疗程数分别占 19.03%（6008 个）、17.90%（5649 个）和 19.49%（6153 个）。独立放疗中心的疗程数占 38.24%（12069 个），治疗年度内死亡的患者占所有疗程的 20.19%（6372 个）。最常见的合并症包括慢性阻塞性肺疾病（占 26.00%，8206 个疗程）、糖尿病（占 25.67%，8103 个疗程）、心律失常（占 18.65%，5887 个疗程）、血管疾病（占 21.98%，6937 个疗程）和充血性心力衰竭（占 15.02%，4742 个疗程）。
2. 所有癌症的放疗技术类型、治疗时长和花费：调整癌症类型、年龄、双重资格状态和患者合并症后，与 TM 疗程相比，MA 疗程使用 2D - 3D 放疗的几率更高（44.17%（95% CI，43.39% - 44.96%） vs 42.43%（95% CI，41.93% - 42.92%）；OR，1.13（95% CI，1.06 - 1.21）），而使用 IMRT 的几率无差异（37.80%（95% CI，37.00% - 38.60%） vs 36.94%（95% CI，36.44% - 37.44%）；OR，1.06（95% CI，0.99 - 1.13））。MA 疗程使用质子治疗和立体定向放疗的几率较低，质子治疗分别为 0.58%（95% CI，0.34% - 0.82%） vs 1.65%（95% CI，1.50% - 1.80%）；OR，0.36（95% CI，0.27 - 0.48），立体定向放疗分别为 13.77%（95% CI，13.13% - 14.41%） vs 15.01%（95% CI，14.61% - 15.41%）；OR，0.87（95% CI，0.81 - 0.95）。MA 和 TM 疗程中近距离放射治疗的使用相似（3.55%（95% CI，3.20% - 3.90%） vs 3.80%（95% CI，3.58% - 4.02%）；OR，0.91（95% CI，0.79 - 1.06）），另外有 0.16%（52 个）疗程因两种主要技术使用次数相等被排除分析。

整体上，MA 疗程的调整后平均治疗时长显著长于 TM 疗程（21.38（95% CI，21.14 - 21.61）次治疗 vs 19.48（95% CI，19.33 - 19.62）次治疗；RR，1.10（95% CI，1.08 - 1.11））。在不同放疗技术中，MA 疗程的治疗时长也均显著长于 TM 疗程，2D - 3D 放疗为 17.32（95% CI，17.07 - 17.57）次治疗 vs 16.00（95% CI，15.84 - 16.16）次治疗；RR，1.08（95% CI，1.06 - 1.10），IMRT 为 33.23（95% CI，32.90 - 33.57）次治疗 vs 30.61（95% CI，30.39 - 30.83）次治疗；RR，1.09（95% CI，1.07 - 1.10），质子治疗为 36.88（95% CI，34.49 - 39.28）次治疗 vs 31.87（95% CI，30.95 - 32.80）次治疗；RR，1.15（95% CI，1.05 - 1.26），立体定向放疗为 4.28（95% CI，4.19 - 4.38）次治疗 vs 3.94（95% CI，3.88 - 4.00）次治疗；RR，1.09（95% CI，1.05 - 1.12），近距离放射治疗为 7.57（95% CI，7.19 - 7.96）次治疗 vs 7.18（95% CI，6.94 - 7.42）次治疗；RR，1.06（95% CI，1.00 - 1.13）。

MA 疗程的总体估计放疗花费也显著高于 TM 疗程（8677.56 美元（95% CI，8566.58 - 8788.54 美元） vs 8393.20 美元（95% CI，8323.34 - 8463.05 美元）；RR，1.04（95% CI，1.02 - 1.06））。在不同放疗技术中，MA 疗程的花费同样更高，2D - 3D 放疗为 4302.74 美元（95% CI，4230.25 - 4375.23 美元） vs 3960.26 美元（95% CI，3914.35 - 4006.17 美元）；RR，1.08（95% CI，1.06 - 1.11），IMRT 为 13933.05 美元（95% CI，13770.87 - 14095.23 美元） vs 13380.61 美元（95% CI，13275.62 - 13485.60 美元）；RR，1.04（95% CI，1.02 - 1.06），质子治疗为 36168.64 美元（95% CI，33673.62 - 38663.65 美元） vs 31691.08 美元（95% CI，30723.04 - 32659.12 美元）；RR，1.14（95% CI，1.02 - 1.27），立体定向放疗为 8166.82 美元（95% CI，8001.84 - 8331.80 美元） vs 7512.28 美元（95% CI，7414.33 - 7610.23 美元）；RR，1.09（95% CI，1.06 - 1.12），近距离放射治疗为 3765.26 美元（95% CI，3580.83 - 3949.68 美元） vs 3205.83 美元（95% CI，3090.97 - 3320.69 美元）；RR，1.29（95% CI，1.19 - 1.39）。线性回归与其他回归模型（技术类型的逻辑回归模型、治疗时长的负二项模型和花费的对数 λ 模型）结果在三个研究结果上定性相似。使用所有技术类型计算的平均治疗时长与仅使用每种类别中主要技术类型计算的平均治疗时长相比，TM 组差异小于 1.2%（95% CI，0.7% - 1.6%），即 0.4 次治疗（95% CI，0.2 - 0.5 次治疗），MA 组差异为 1.4%（95% CI，1.2% - 1.6%）或更小（0.5（95% CI，0.4 - 0.6）次治疗）。3. 乳腺癌、肺癌和前列腺癌的放疗技术类型、治疗时长和花费：与 TM 疗程相比，MA 疗程在乳腺癌和前列腺癌治疗中使用质子治疗的调整后比率和几率更低，乳腺癌中分别为 < 12（0.22%（95% CI，0.00% - 0.64%）） vs 44（1.03%（0.77% - 1.30%））；OR，0.22（95% CI，0.08 - 0.61），前列腺癌中分别为 36（1.88%（1.02% - 2.75%）） vs 204（4.82%（4.24% - 5.<